教育健康回报的城乡与性别差异

郑莉 曾旭晖

[摘要]本文利用跨越16年的追踪数据来研究教育的健康回报在城乡之间和性别之间的差异性及其变动趋势。结果显示，教育对早期世代健康所产生的负向影响主要来自于农村女性。随着世代的更替，教育的健康回报逐代增大，但具有群体差异性。在晚近世代，教育的健康回报在农村女性中最小，城市男性次之，农村男性和城市女性最大。从年龄效应来看，教育健康回报在晚近世代中随年龄而累积的效应在农村女性、农村男性和城市女性中都存在，但对城市男性而言并没有累积效应。城市男性在拥有较多教育、经济资源的情况下，却不能将这些社会资源优势转化为健康优势。另外，教育成就低的农村女性本身就面临健康劣势，她们步入老龄后会面临更大的健康困境，对这一趋势也需要提前预知并做好准备。

[关 键 词]教育的健康回报 资源强化效应 资源替代效应 世代效应 年龄效应

[作者简介]郑莉，女，四川大学公共管理学院社会学与心理学系讲师，博士，研究方向为医学社会学；曾旭晖，男，四川省社会科学院农村发展研究所副研究员，博士，研究方向为社会分层与流动。

[中图分类号]C913 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2018）02-0054-12

教育的健康回报是国外医学社会学界长期关注的重点，近几年我国学界也逐渐开始关注此议题。总的来说，研究者发现教育对我国国民有一定的健康回报，但并不如在西方国家显著。也有研究发现教育的健康回报在城乡之间、性别之间是有差异的。尽管对教育健康回报的研究已经开始，但考虑到我国所经历的巨大社会变迁，需要从生命历程的角度，检视教育健康回报在不同城乡和性别群体间的差异性。一方面，在过去半个多世纪以来，我国在提升国民受教育程度和健康水平这两个方面都取得了显著的成效。国民人均预期寿命从1950年的40岁增长到2015年的76岁，教育分布则从1950年文盲占成人总数的80%提高到2000年實现全民普及九年义务教育。在“普九”的推动下，农村人口和女性的受教育程度都有显著提高。另一方面，尽管近年国家和社会高度关注基本公共服务供给的城乡均等化问题，但是由于城乡二元结构的影响，城乡之间在医疗卫生服务等方面仍然存在不小的差距。同时，我国经济社会转型过程中也存在健康的性别悖论问题，即女性的平均预期寿命长于男性，但健康水平却低于男性。基于城乡之间的二元化差异以及健康的性别悖论等问题，那么教育的健康回报在城乡之间和性别之间是否存在差异？如果存在差异，是否随年龄增长产生积累性效应，又是否因不同的出生世代而呈现出不同的回报机制？

一、 文献综述

教育作为人力资本，不仅自身是衡量社会经济地位的重要指标，还影响着职业、收入、财富等其他重要指标。因此，在影响健康和健康不平等的诸社会因素中，教育被称为根源性因素（root cause of health disparity）。在西方国家，大量的研究发现，教育与健康、长寿呈稳健的正相关。教育程度高的人群拥有良好的生理健康和精神健康，有更健康的生活方式，较少患慢性疾病或精神抑郁，他们到老年期生活更能自理，身体失能情况较少，并且更长寿。在控制了职业、收入、家庭背景等因素之外，教育对健康依然有着层级性的影响（education-graded health）。

在我国的相关研究中，教育与健康的关系还没有较为一致的发现。有研究发现教育对城乡居民健康有层级性的正向回报：即具有高中文凭者其健康优于初中文凭者，初中生则优于小学及以下文凭者。但也有研究者认为，在我国人群中，小学毕业是一个阈限；那些完成了小学教育的人健康显著高于小学及以下文凭者，但在初中及以上人群中教育并没有导致健康差异。还有研究认为，教育的健康回报随世代和年龄而改变。早期队列教育对健康并没有影响，但随着世代的更替，越晚的队列，教育的平均健康回报越大。教育对健康的年龄效应也体现出队列差异：越晚近的队列，教育的健康回报随年龄累积的效应更强。

就教育健康回报的城乡差异而言，少有专门针对此议题的研究。一般说来，农村人口健康弱于城市人口。胡安宁的研究指出，在城市人群中，相对于仅完成小学教育的人群，完成初中教育者有更好的健康，但高中相对于初中并没有更多的健康影响。在农村人群中，初中教育并不能带给人健康回报，但高中教育可以。他还探讨了城乡教育的质性差异以及高中教育的健康补偿效应。

就教育健康回报的性别差异而言，相关的研究还不多见，结果也不一致。健康的性别差异本身就存在一个“性别悖论”（gender paradox of health）的现象。从上世纪70年代起，我国女性的平均预期寿命已超过男性，但女性的自评健康总是比男性差。妇女一直以来处于社会分层中的劣势地位，是导致她们健康状态比男性差的主要原因。此外，教育的健康回报在男性与女性中并不一致。有研究者认为女性获得的健康回报比男性要高。在我国，有研究者发现农村女性能收获更多的健康回报，但也有研究发现男性从教育中获得的健康回报更大。

上述研究探讨了教育—健康关系中的城乡与性别分异，但迄今为止还没有研究关注教育—健康关系变动趋势的城乡、性别差异。从社会分层的角度来看，我国由特定的城乡二元化而导致的乡村发展远落后于城市，也有女性在教育、收入、职业方面的发展皆弱于男性。性别和城乡的交互作用，很可能置农村女性于双重的劣势，而城市男性则处于双重的优势。因此分析教育在不同的城乡与性别群体中的健康回报及其发展趋势是否一致，以及哪个群体获得更多的健康回报，将有助于健康政策的前瞻性与针对性，并降低全民的健康不平等水平。

二、 理论框架与研究假设

研究议题一：“资源替代”与“资源强化”

关于教育健康促进效果在不同社会群体间的差异，健康社会学里面有两种充满张力的理论：“资源替代理论”和“资源强化理论”。资源替代理论（resource substitution theory）认为，对于那些拥有较少其他类型资源的群体而言，教育对该群体个体健康的促进作用会更显著。因为其他社会资源占有的劣势，这一群体会对难得的教育资源有更大的依赖，从而从教育中获益更多。罗斯等人对教育健康回报的性别差异研究就支持这一观点，认为教育对女性的健康促进效果更大。资源强化理论（resource amplification theory）认为教育对健康的促进作用会产生“马太效应”，即拥有较多其他社会资源的个体会从教育成就中获益更多，导致“强者愈强，弱者越弱” ；该理论也被称为“累积优势与劣势理论”（perspective of cumulative advantage and disadvantage）。该理论在对美国白人和黑人的健康研究中得到了验证，白人不仅从教育中收获的健康收益比黑人的大，而且随着年龄的增长白人从教育获得的收益更大。不过胡安宁对我国教育健康回报的城乡差异分析指出，在义务教育阶段，是“资源强化”理论在起作用，城市居民从义务教育阶段获得的健康收益比农村居民的多。但在高中及以上教育阶段，是“资源替代”起作用，农村居民从高中教育中收获的健康回报更多。

从资源替代理论来看我国教育健康回报在城乡之间的差异，由于农村居民在教育以外的其他资源较少，因此农村居民比城市居民从教育中收获的健康收益应该更大。同理，由于女性在教育以外的其他资源较少，因此女性比男性从教育中收获的健康收益更大。以此可以推演得到研究假设1：

假设1，农村女性从教育获得的健康收益最大，农村男性、城市女性次之，城市男性最少。

如果从资源强化理论来看，将得到与假设1相反的假设2：

假设2，教育的健康收益应该在城市男性中最大，城市女性、农村男性次之，农村女性最小。

研究议题二：社会变迁与发展：世代效应与年龄效应

研究教育—健康关系的趋势变迁，必须将其放在社会变迁的大背景下。生命历程理论关注社会变迁和时间发展对个人的影响，强调时间维度的重要性。这个时间包括年龄、世代和时期变化。

出生世代（birth cohort）是指在同一年（或同一年代）出生并共同成长、变老的一群人。出生世代是社会变迁的载体；要对不同世代的特征进行深入研究才能真正理解我们所经历的社会变迁。在快速变迁的中国社会，教育对健康的影响呈现出显著的世代差异性。前期研究发现，教育对早期世代的健康呈负向影响，对中期世代没有影响，对晚近世代有正向影响。这其中，国民教育水平的极大提高、公共卫生服务政策的改变以及经济改革前后教育对社会地位获得的不同作用等因素都对教育—健康关系产生影响。考虑到我国巨大的城乡差异和性别分层的影响，对教育—健康关系随世代而变化的研究还需要考察这一趋势在农村女性、农村男性、城市女性、城市男性中是否一致。

除了世代效应之外，生命历程的另一个重要的时间维度是年龄效应，即考虑教育对健康的影响是否隨着年龄的增长而改变。国外的研究以及对我国晚近世代的研究发现，教育的健康回报是具有累积效应的，教育导致的健康差异会随着年龄而增长，这也是前述的“资源强化”效应在年龄上的体现。不过前期研究也发现，在我国的早期世代中，教育对健康所有的微弱的负向影响并不随年龄而改变。我们也想知道教育—健康关系随年龄、世代而演变的现象在不同的城乡、性别群体中是否一致。

三、 数据与方法

1. 数据来源

本研究的数据来自于“中国健康与营养调查”（China Health and Nutrition Survey， CHNS） 1991、1993、1997、2000、2004和2006共6个年份，历时16年的追踪数据。CHNS是由美国北卡罗来纳大学教堂山分校和中国疾病预防控制中心合作，从1989年开始进行的历时性研究。该调查是为了研究我国的社会经济变迁如何影响国人的营养、健康以及人口学特征的变化。CHNS的设计符合多重出生队列多个年份的纵向追踪数据要求（Raundernbush S.W. & Bryk A.S.， 2002），使得区分队列效应和年龄效应成为可能。由于有的被访者因死亡或其他原因提前退出调查，或有人加入追踪调查的时间较晚，这样每一个体的观察次数不尽相同，从3到6次不等。本研究的分析样本为总计共39065 人次观测（又称人—年，person-year）。

2. 变量测量

（1） 被解释变量

自评健康状况（self-reported health）是本研究采用的健康指标。尽管是一个主观的健康评估，但就测量的信度和效度而言，自评健康是一项较为综合有效的健康测度指标，能有效预测身体疾病状况和死亡率。在CHNS的6个调查年份中，被访者回答该问题“你如何评价自己总体的健康状况？”，备选项是“差”、“一般”、“好”、“非常好”。在分析中笔者将健康按连续性变量处理，按顺序从1到4编码，以利于回归系数在模型间的比较与解读。

（2） 解释变量

教育是一个连续变量，即上了多少年的学。成人的受教育程度并不随时间而变化，笔者采用被访者最后一次进入调查时所报告的教育水平。

出生队列是一个连续变量，根据被访者的出生年月，笔者将被访者分为6个跨度10年的出生队列。考虑到“大跃进”及其后的“三年自然灾害”可能导致的健康后果，笔者将1951-1955 年和1956-1960年分为不同的出生队列群。笔者在分析中也加入了队列的平方项。

年龄取第一次进入调查时在22岁以上，这时人们多已完成高中教育，可以避免健康选择对教育的影响。在分析中也加入了年龄的平方项，以检验年龄对健康的非线性影响。

考虑到不同城乡、性别群体间可能的异质性，将其处理为一个分类变量，包括农村女性、农村男性、城市女性、城市男性。

（3） 控制变量

收入是前一年被访者的家庭人均收入。CHNS将各观察年度的家庭年收入换算为2011年的收入水平，以消除通货膨胀的影响，并便于各年份间的纵向比较。家庭人均年收入是时间的协变量（Time-covariant）。在分析中收入取自然对数以避免极值的影响。

另一个重要的控制变量是被访者是否在下一次观测中死亡，因为在下一次观测中死亡的个体，其健康指标要比其他观察个体更差。笔者以这个变量来控制样本追踪过程中的选择性偏误问题。其他的控制变量还包括婚姻状态和地区差异。

3. 统计分析模型

笔者使用成长曲线模型（growth curve models）来检验教育和健康关系的变化趋势在不同城乡、性别群体中的系统性差异，使用的统计软件是STATA 15.0。成长曲线模型能较好地处理纵贯数据中个人数据随时间而变动的情况，有效地解决了年龄与世代的同一性问题。成长曲线模型的另一大优势是处理“不平衡数据”，意味着不同的个体可有不同次数的观察（在本研究中是3-6次不等），因此能最大限度地利用纵贯数据的信息。

成长曲线模型是分层线性模型（hierarchical linear modeling） 中的一种，由两层亚模型组成。在本研究中，第一层模型展示个人健康随时间而变化，也就是个体内的变化（within-person variances）。第二层模型体现健康的变化趋势在不同个体之间的区别，是个体间的差异（between-person differences）。个人健康的成长模型有不同的起始点（截距不同），个人健康变化的比率也不一样（斜率不同）。为估计个体健康随年龄的变化轨迹以及因城乡、性别、教育和世代导致的健康变动轨迹的异质性，本研究采用的成长曲线模型公式如下。

第一层模型：

Healthti=0i+1iAgeti+eti

第一层模型主要测量的是个体自身健康随年龄的变化轨迹。其中i代表从1，…， N个样本中的调查个体。Healthti代表个体i在时间t的健康测量。Ageti是个体i在时间t的年龄，但经过对中处理（减去样本平均年龄48.3岁；模型中也加入了年龄的平方，但并不显著）。对于特定个体i而言，0i系数代表其在平均年龄处的健康得分，也就是个人健康的截距；1i是个人健康随年龄变化的斜率， eti是特定个人i在时间t的残差。其他随时间变化的控制变量（称作时间的协变量，time-covariates）都放在第一層模型中，包括每次测量的家庭收入、婚姻状况以及下次追踪调查中是否死亡。

为了测量个体健康轨迹的异质性，并探测性别、城乡、教育、队列等因素对个体健康变化轨迹的影响，笔者测量了个体特征对第一层模型中个体截距和斜率参数的影响（0i，1i）。第二层模型包含如下系列公式。

在第二层模型的公式中，参数pq代表教育、队列、城乡性别等个体特征对第一层模型中截距和斜率参数0i，1i的影响。00-04是截距模型的参数，包括教育、队列、教育和队列的交互变量以及城乡性别等对截距的影响，又称为固定效果模型参数。其他个体层面的控制变量都包括在截距参数模型内。10-13是上述教育、队列、教育×队列对健康成长斜率的参数，也是这些变量与年龄的交互影响效果。10和1i是截距和一次斜率的随机效应。

四、 分析结果

本研究包含的主要变量的描述性统计在城乡和性别四个群体中的差异见表1，是六个年份数据的合并。由表1可知男性的健康高于女性，不论是城市还是农村。教育方面，农村女性显著低于农村男性，农村男性低于城市女性，城市女性低于城市男性。个人收入方面，也同样显示城市男性收入最高而农村女性最低。图1显示各个群体教育随世代的变迁，教育在所有的群体中都随着队列的更替而大幅上升，但农村女性的教育一直处于劣势，尤其是1930年前世代，平均受教育年限只有0.4年，75%的人没有接受过教育。但也看到农村女性的教育随同其他群体一样得到了大幅提升。城市女性的教育提升得最快，在1970年代出生的世代已经赶上城市男性。

成长曲线模型的分析结果见表2。模型1是全体样本，模型2至5分别是对农村女性、农村男性、城市女性和城市男性的分析。

1. 教育、世代、年龄在全体样本中的作用

年龄参数从模型1到模型5都为负，显示健康随年龄变化趋势对所有群体而言都是一个下降的过程。年龄平方项的参数并不显著（表中未标出）。世代的参数为负，说明随着世代的交替人们的平均健康在变差。模型1中城乡性别群体的截距参数对比显示，城市和农村男性的健康都显著高于农村女性，但城市女性的健康并不比农村女性好。

模型1中教育的截距参数为负（-0.015），而教育与队列的交互影响为0.008。也就是说，对于最早期的队列（1930年前、1930年后）而言，教育对健康是有负向的影响。但这一负向影响随队列迁移而逐渐减少，到中期队列（1940年后）减少为0。然后到晚近队列（1960年后、1970年后），教育对健康呈正向影响，并且越晚的队列，教育的平均健康回报越大。

模型1的斜率参数显示，教育*世代*年龄的三项交互变量参数为正，而教育*年龄的二项交互影响不显著，这说明对早期世代，教育对健康的影响没有年龄差异，但对于中期世代和晚近世代，教育导致的健康差异随年龄增长而加大，呈现出教育导致的健康不平等在生命历程中的累积。

2. 在城乡、性别群体内部，世代、年龄对教育—健康关系的影响

模型2-5是对模型1的分性别、城乡群组分析。从教育的截距参数来看，对早期世代来说，教育对农村女性的健康有较大的负向影响；对农村男性和城市男女，尽管有负向影响但并不显著。也就是说全体样本中教育对早期世代的负向影响主要来自于农村女性。教育*世代的交互影响在所有群体中都是正值，但城市男性该系数相对较小。

图2显示教育—健康关系的世代变化及其在不同城乡、性别群体间的差异。如图2所示，所有群体在1970世代的健康都差于1940世代，显出健康选择和带病扩展所导致的健康下降趋势。对比1940后与1970后两个世代，教育的健康回报在所有性别、城乡群体中都增大了。比较1970后世代的各个群体，教育的健康回报在农村女性中最小，城市男性次之，农村男性和城市女性最大（这两个群体没有显著差异）。农村女性获得的健康回报最小，此发现支持资源放大效应；但城市女性与农村男性获得的健康回报显著大于城市男性，这又支持资源替代效应。在城市1970后世代中，低教育水平群体中女性的平均健康显著低于男性，但高教育水平群体中女性的平均健康已与男性持平。

从斜率参数来看，相对于其他三个群体而言，农村女性的年龄系数显示其健康随年龄下降得更为迅速。教育*年龄的参数仅在农村男性中显著，说明在早期世代中教育的健康回报仅在农村男性中呈累积效应。教育*世代*年龄的三项交互在农村女性、农村男性和城市女性中都显著，但对城市男性没有作用。这说明在全体样本中，中期和晚近世代教育健康回报的累积优势，存在于农村居民和城市女性中，但不存在于城市男性中。

综合截距和斜率参数，以图3来比较教育对不同城乡、性别群体的影响及其随年龄而变动的趋势在1940后与1970后世代中的异同。图3（A）与（B）显示，对1940后而言，教育健康回报随年龄的累积效应仅发生在农村男性群体中。图3（C）和（D）体现了在70后世代，教育所导致的健康差异随年龄而加大的累积效应在农村女性、农村男性和城市女性中都比较一致，但对城市男性而言这一健康差异并不变动。因此，如图3（D）所示，在教育水平较高的城市群体中，女性不仅在中年期健康已与男性齐平，而且随着年龄的增长，教育能帮助她们更好地抵御健康下降的风险，因此在老年期拥有更好的健康，这进一步支持了在城市群体中的资源补偿说。与此类似，1970年后的农村男性从教育中获得的健康回报随年龄而累积，他们在老年期也比同等教育的城市男性拥有更好的健康，支持资源替代假说。图3（C）和（D）还显示，在1970后世代，教育成就低的农村女性和城市女性本就面临健康劣势，这一劣势将随着年华老去而加大，让她们在老年后期处于更不利的境地。

五、 讨论与结论

本文利用跨越16年的追踪数据来研究在社会变迁背景下教育的健康回报在农村女性、农村男性、城市女性、城市男性群体中的差异性，并检验资源强化论和资源替代论两个假说。结果显示，教育对早期世代健康所产生的负向影响主要来自于农村女性，对其他群体的早期世代尽管有负向影响但没有统计学上的显著性。随着世代的更替，教育在所有群体中带来的健康回报都逐代增大。总的说来，在晚近世代，教育的健康回报在农村女性中最小，城市男性次之，农村男性和城市女性最大（这两个群体没有显著差异）。从年龄效应来看，教育健康回报在晚近世代中随年龄而累积的效应在农村女性、农村男性和城市女性中都存在，但对城市男性而言并没有累积效应。本研究对晚近世代的分析对资源放大效应和资源补偿效应都提供部分支持：农村女性获得的健康回报最小，这一发现支持资源放大效应；但城市女性与农村男性获得的健康回报显著大于城市男性，这又支持资源补偿效应。在晚近世代教育成就较高的群体中，教育健康回报随年龄的累积效应让城市女性与农村男性在老年阶段与城市男性的差距进一步增大，进一步支持了资源放大效应。

本研究揭示出教育—健康关系在我国的复杂性：城乡与性别、年龄和世代不仅都对教育的健康回报产生影响，而且还有交互、叠加的影响，而不僅仅是二元的城—乡、男—女的对立。结合生命历程对资源强化与资源替代这两个理论的检验也显出我国情况的特殊性。在教育对健康产生影响的晚近世代中，教育健康回报最大的群体，既不是社会经济资源最多的城市男性，也不是资源最少的农村女性，而是资源居中的农村男性与城市女性。对于农村男性与城市女性而言，如果与资源最少的农村女性相比，教育带给他们更多的健康回报，这支持资源放大效应；如果与教育、经济资源更丰富的城市男性相比，教育也带给农村男性与城市女性更多的健康回报，这支持资源补偿效应。

本研究发现教育给晚近世代带来更多的健康回报，而晚近世代的教育相对于早期世代而言有全面的提升。因此，可以预期国民健康水平会随着国民教育水平的提升而提升。更为重要的是，由于教育健康回报在多数群体中的累积效应，教育水平的提升还能减缓健康因年老而下降的速度。这对我国高速老龄化进程中健康议题的解决提供了一个较好的基础，尤其是教育成就较高的城市女性和农村男性。其中晚近世代的城市女性由于教育水平已超越其他群体，她们在晚年的健康水平将是最好的。不过，城市男性在拥有较多教育、经济资源的情况下，不能将这些社会资源优势转化为健康优势，原因何在，很值得继续研究。另外，教育成就低的农村女性本就面临健康劣势，而这一劣势将随着年华老去而加大。因此，对于低教育水平的晚近世代农村女性老龄化后面临的健康困境，健康政策制定者们需要提前预知并做好准备。

（责任编辑：亚立）