医改前后分级诊疗效果差异浅析

曹陈震

我国计划经济时代已建立三级医疗保健体系，满足了广大群众的就医需求。在该体系下，民众按照疾病的轻重缓急前往不同级别的医疗机构就医。医改后，尽管国家仍在强调分级诊疗，突出初级预防保健，引导合理的就医秩序，但由于计划经济时期有序的分级诊疗得以实现的相关制度发生变化，实际上呈现出无序就医的局面。本文试对医改前后的分级诊疗效果进行比较，并对效果差异的原因进行浅析。

医改 分级诊疗 效果差异

引言

自2009年新医改开始，已达8年之久。新医改在医疗保障覆盖面取得了巨大进展，已基本实现了医保全民覆盖，目前正在推进城乡居民基本医保一体化，异地就医结算和按病种付费等。相比之下，在新医改中作为重要内容的分级诊疗制度建设，实施效果并不如人意，群众就医依然呈现涌入大城市的高等级医院的趋势。事实上，我国在建国初期就已经建设成三级医疗保健体系，满足了群众的就医需求，且就医格局基本有序。

医改前的分级诊疗

（1）城乡三级医疗体系

我国自20世纪50年代起，城乡就建成了初级卫生保健、综合性医疗服务和高水平医疗服务的层次分明的诊疗体系。城市三级医疗服务体系分为市、区两级医院和街道卫生所。在农村地区，各县都建立了医院，公社建立了卫生院，生产大队建立了医疗保健室（站）。由此，在城乡三级医疗体系中，不同程度的病人可以被分流到不同层级的医疗机构中医治。

（2）三级医疗体系的效果关于计划经济时期三级医疗保健网的效果，当时的研究者认为，这套体系至少确保了最高水平的资源用来处理最严重的疾病，即医疗资源能够被恰当利用。当时的中国以极低水平的人均GDP，在许多健康指标上达到了发达国家的水平，因此被世界银行誉为“中国模式”，苎级医疗保健网就在其中发挥了重要作用。

医改后的分级诊疗

我国医疗体制改革主要有两个重要时间节点：第一个时间节点是1985年，也就是通常认为的把公立医院推向市场的医疗体制改革元年；第二个时间节点是2009年，即最近的一次医疗体制改革，通常将2009年的医疗体制改革称为新医改。

医改开始后，分级诊疗体系并没有被忽视，而是一直被强调。第一轮医改中医院被氛分为三级十等，实际是对前期的三级医疗保健网的延续发展。在新医改中，分级诊疗体系建设是重要内容。加大对基层医疗机构的投入，培养基层医务人才，打造医联体，推动家庭医生签约，鼓励医师到基层多点执业等是重要的引导基层就诊的举措。然而，分级诊疗的实施效果与医改前截然相反。

⑴诊疗人次

从2009年到2016年，全国诊疗总人次逐年增加。根据国家卫计委发布的统计公报，2009年到2016年各级医疗机构的诊疗人次和所占总诊疗人次的比例变化趋势如下：

三级医院的诊疗量上升明显，从6.9亿人次逐年上升到16.3亿人次，且占全国医疗机构总诊疗量的比例持续上升，从12.57%上升到20.55%；二级医院诊疗人次上升缓慢，占比逐年下降，2014年开始才有微小上升；一级医院诊疗人次变化不明显，与其他级别医疗机构相比，诊疗人次极低且占比持续下降，直到2015年才有所上升；基层医疗机构的诊疗人次占比从61.75%持续下降至55.11%。此外，2013年至2016年，在总诊疗人次逐年增加的情况下，基层医疗机构的诊疗人次变化较小，且2015年比2014减少0.2亿人次。

由此可见，定级医院中最低级的一级医院所担负的诊疗人次比例极低，而且近7年来，这一比例总体上不断降低。基层医疗机构所担负的诊疗人次占比也逐年下降。与此形成鲜明对比的是三级医院所负担的诊疗人次增长迅猛，所占比例逐年升高。从2012年开始，定级医院的就医格局已开始呈现倒金字塔结构。2014年时，占定级医院数量12.36%的三级医院已经包揽了定级医院中一半的诊疗服务。

2016年底，我国医院占全国医疗卫生机构总数的2.96%，门诊量却占全国医疗卫生机构门诊总量的41.2%基层医疗机构占全国医疗卫生机构总数的94.22%，门诊量却只占全国医疗卫生机构门诊总量的55.1%。这离世界卫生组织提出的将80%的疾病在基层解决的目标相差甚远，也与分级诊疗的制度设计目标背道而驰。

（2）医师日均担负诊疗人次和病床使用率

根据国家卫计委发布的统计公报，2009至2016年各级医院医师日均担负诊疗人次和病床使用率变化趋势如下：

在医师的日均担负诊疗人次上，从2009年到2016年，三级医院显著高于二级和一级医院，且有明显的逐年增长的趋势，2015年这三级医院均有下降，3级医院仍最高；此外，一级医院的医师日均担负诊疗人次自2013年开始呈现下降趋势。

在病床使用率上，2009年至2014年三级医院的病床一直都被超负荷使用，每年的使用率均超过100%，且远超低级别机构。一级医院的病床使用率自2014年开始呈现下降趋势。在2015年，这彐级医院的病床使用率均有所下降，但三级医院病床仍保持较高使用率，仅距离满载1.2个百分点。

由上述分析可见，3级医院的门诊服务量和所占比重增加明显，一二级医院变化较小，而基层医疗机构所占比重下降明显。二三级医院的住院服务远超一级医院，三级医院病床使用率几近饱和。因此，虽然政府自新医改以来一直强调“强基层”，同时提倡居民就近到基层医疗机构就诊，但分流就医的效果并不如意，仍明显呈现出涌入高等级医院的趋势。

就医秩序差异原因浅析

虽然两轮医改都重视分级诊疗，然而群众就医格局却未能实现合理有序，这与计划经济时期的相关制度设计发生了变化有重要关系。

（1）计划经济时期的医疗保障制度瓦解

在第一轮医改开始之前，我国的经济改革已经开始。随着计划经济向市场经济的转变，计划经济时期发挥作用的城鄉医疗保障制度也发生了变化。

医改前，城市劳动人口主要被劳动保险医疗制度和公费医疗制度所覆盖。许多劳动者享受近乎免费的医疗服务。他们基本不用缴纳保险费用，而多数医疗费用也由劳动保险或公费医疗支付。此外，他们的家属也受益于这两个制度。当时农村人口主要被合作医疗制度所覆盖，其在执行疾病预防计划方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗。

在这三个医疗保障制度下，人们若想享受医疗费用报销、减免等，须就地就近接受治疗。基层无法解决的病患，经过严格的转诊程序，可转往上级医院。

经济改革开始后，政府试图降低自身与国企的医疗财政负担。职工被要求与企业一起分担他们的医疗保险费用，以减轻企业的负担。加上转制、破产的企业单位日益增多，劳动保险医疗制度走向瓦解。

城市中有序的就诊体系因此被破坏。首先，很多单位消失，或者单位停办附属的医疗机构，强制基层首诊已无法实现。其次，在经济改革后，很多人已经不受任何医疗保险计划的覆盖，他们也就没有必要为了获得医保待遇通过基层转诊再去尚级医院。

20世纪80年代以来，随着农村家庭承包经营责任制的实施以及市场化的推进，农村的绝大多数集体经济逐渐瓦解，农村医务人员流失严重，加上合作医疗本身的一些缺陷，原来建立在合作或集体经济基础之上的合作医疗也随之逐渐衰弱。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.68%，其中合作医疗的比重仅为6.57%。在新型农村合作医疗制度的推广之前，农村居民基本自费就医。

（2）公立医院自负盈亏

建国后，政府新建了大量的公立医疗机构，以此向民众直接提供医疗服务。在1978年以前，无论是由各级政府部门以及大的行业组织直接管理的专业医疗服务机构，还是隶属于企事业单位的基层医疗服务机构，所需的各种费用，包括医务人员的工资和基本建设经费等，都由政府财政预算中专列的“卫生事业费”和“卫生基建费”拨付。

在第一轮医改中，政府试图减轻医疗财政负担，公立医院开始自负盈亏，也就是从医疗服务和药品器械当中赚取维持运行和发展的资金。在该背景下，医疗机构成为竞争对手。而在竞争中，高等级医院凭借先进的医疗设备和优秀的医务人员占据了优势。

因此，随着计划经济时期医疗保险制度的消亡，患者没有了医疗保险待遇要求的制约，倾向于选择实力强的高等级医院，呈现了一个就医自由却无序的医疗市场。即使在现有的社会基本医疗保险制度下，不同级医院之间存在报销比例差距，但由于缺少强制的基层首诊，各级机构间的医疗服务价格与报销待遇差距较小，仍然不能引导人们有序就医。

结语

当前我国医保制度的快速发展，如覆盖面的扩大，报销比例的提升，异地就医直接结算等，在方便群众就医，减轻医疗负担的同时，也赋予了群众更大的就医自由。高等级医院拥有明显的硬软件优势，吸引着群众前去就医。国家应合理配置资源，切实提高基层医疗機构的医疗水平，使基层具备履行其职能的基本条件，提高群众信任度，从而引导患者前往首诊。

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