医改“两票制”实施的财税问题探析

周玉洁 邓月皓 唐单单 张冉

长期以来，“医药合业、以药补医”的体制虽然在特定历史阶段促进了我国医药卫生事业的快速发展，但也为”看病难、看病贵”的顽疾埋下了体制性成因。我国药品流通现状可分为两种主要销售模式，一是自主销售，一是代理销售。在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，作为降低药品流通成本、破除药价虚高的有益探索尝试，从源头上治理长期困扰医药卫生行业的药价虚高、商业贿赂屡禁不止等问题，以促进医药流通兼并整合。两票制 影响趋势 供应链背景通过对我国药品流通现状分析可知，大部分药品生产企业更多地采用代理销售模式，大致环节为：药品生产企业-药品招标机构-药品批发公司-药品代理商-医院相关人员-患者。适用于所有处方药和非处方药的供应，这种模式大约占药品销售总量的80%。药品流通流程较长、涉及到的部门较多以及利益主体复杂，中间经过三票、四票甚至更多票，导致出厂价与药品最终价格之间差额巨大，“挂靠”“走票”等违法违规现象普遍存在。同时由于流通模式中参与部门过多，生产企业无法获得更多的药品利润，生产企业就没有足够的资金和实力来研究开发新的药品。药厂会将所有的额外费用全部计入成本，最终都将转嫁给患者。“过票洗钱”更加助推药价过度提高，国家税收大量流失并且影响经营规范的企业正常发展。在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段。有利于实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全；助推企业的转型升级、促进医药产业健康发展。优势传统药品的供应链中各环节依次为药材及原料供应商、药品生产企业、药品流通企业、医疗机构、零售药店以及最终消费者。传统药品供应链却存在诸多弊端，诸如药品质量难以保证、物流成本过高、药品价格居高不下以及供应链各环节企业因利益分割而不能做到一体化以及国家对药品流通和供应的监管追溯难度较大等。而对于这些问题，“两票制”具有很好的针对性，能够在一定程度上发挥积极作用。（1）保障药品质量，由于“两票制”相对于“多票制”流通环节大幅下降，从而药品在流通过程中所必经历的装卸、运输和存储阶段的时间和作业被大幅压缩，减少了药品自出厂到消费者这个“黑箱“过程中对质量影响的不确定性。（2）药品加价更加透明。“两票制”推行文件在明确推行“两票制”的同时，提出建立药品出厂价格可追溯机制，药品的出厂价、批发价和招标价被呈现在大众面前，从而使得药品流通商对药品定价的过程得到清晰透明的展现，以抑制其肆意加价的行为。（3）维护药品生产企业的利益。从实质上来看，药品生企业和消费者一样，都不希望药品流通有太多的中间环节。因为根据市场供求规则和替代品的存在，流通环节价格一层一层累积造成的虚高价格会降低病人的经济承受能力，从而减少了市场需求量；而如果要保证市场需求，药品生产企业就要压低销售利润率，拉低了利润空间。（4）提高批发行业集中度。“两票制”的施行推动了药品流通行业的竞争，市场竞争的结果就是优胜劣汰。经过“两票制”的筛选，一批实力较弱、规范度不高的中小药品流通企业势必会被市场所淘汰。医药流通市场因此得到升级，存活下来的药品流通企业将更好地发挥药品推广、配送、资金垫付等多项职能。（5）有利于实现药品监管。通过“两票制”的冲刷，药品流通市场在提高行业集中度的情况下也提高了市场的规范程度，留存的专业大型医药流通企业将引领行业进一步向规范化、专业化、集约化方向发展，完善行业制度和标准，使得药品监管做到有法可依、有据可循，提高监管效率，加强监管力度。劣势传统“多票制”存在时间长，行业影响深，而“两票制”的推出不过两三年，在重庆更是17年9月各大医院才进行系统的更新，制度制订不够完善，制度施行过程困难重重，要想引导行业运行模式的转变，依然有着极大的阻碍，其劣势有下。（1）对于药品生产企业来说，药品流通行业集中化造成的最不利后果就是销售渠道重新洗牌，在短时间内渠道变窄，而重建渠道既需要一定的时间，又需要企业投人一笔额外资金。对于部分规模较小、实力较弱的药品制造企业来说，“两票制“等于是要求企业投入人力和财力自建营销渠道、重建营销网络和重新寻找具有推广能力的代理商代为销售自己的药品，这对资金的压力使其很难承担。另一方面，药品生产企业的核心竞争力主要存在于供应链上游，如果生产企业将大量资金和精力放在营销和推广上，就会降低其研发和生产的能力，使得社会分工出现问题。从则务方面来看，在传统制度的框架下，多级医药代理商和分销商在某种程度上担任了药品生产企业财务多重”缓冲垫“的角色。通常情况下，公立医疗机构具有一定的公益性质，不以盈利为目的，因此其采购药品后的回款能力有限，即使医疗机构不能及时回款，亦有多层的醫药流通商体系帮助药品生产企业承担呆账、坏账风险实施，而实施”两票制“后，一旦医疗机构和批发企业出现资金问题，药品生产企业很容易受到波及。（2）对于药品流通企业来说。“两票制“意味着转型，提高行业集中度意味着流通企业要从具备单一功能如只具备渠道推广能力或只具备配送能力向具备多项能力、全方面发挥作用转型，承担起传递信息、营销推广和帮助药品生产企业分担财务风险的作用。财务方面，在“两票制”下，流通企业财务压力进一步加大。一方面，药品流通价格由“低开高走”转向了“高开低走”模式，流通企业较以前需要增加更高的预付款预算；另一方面，医疗机构的回款时间较长导致流通企业不得不垫付大量资金，从而形成腹背受敌的形势。（3）对于消费者来说。“两票制“的实施可能变相增加医疗成本和降低优质药品普及率。其原因在于，经过市场竞争机制留存下来的药品流通企业数量大幅度下降，市场空隙会出现一定程度反弹，在利益的驱动下留存企业很可能放弃附加值较低的药品和比较偏远、用药量较小的医疗机构，从而造成部分低价药品的短缺以及优质药品的普及。（4）对于医患关系来说，新的政策下药品的价格有所降低但是造成医药代理商的减少，进而导致医生的额外收人降低，医保政策的目标又是为了让患者用最少的钱治好疾病，但是较为低价的药品的效果不如价格高的药品的药效快。对于患者来说，越快看到药效就意味着治疗效果越好，低价药的见效速度降低了患者对医生的信赖，无利可图的药品选择导致医生工作缺少动力。如何应对解决劣势两票制在实施过程中遇到的转型困难、渠道变窄、成本增加以及药效慢等问题，需要由政府引导，循序渐进地推进“两票制”。（1）针对渠道变窄、资金供需不足等问题，企业在渠道变窄的同时争取获得更多的利润，从而提高自主研发药品的创新能力。另外，相关部门可以利用变窄的药品渠道监督药品的出厂价、批发价和招标价，使得整个供应过程药价公开透明化，避免企业提高出厂价来掩盖中标价高的事实。（2）对于药品流通企业转型困难问题，药品批发企业可以向大型流通企业发展，中小规模批发企业可以采取差异化、集中化策略，向合同销售组织或药品现代物流企业转型。随着中小型的代理企业一部分被淘汰出局，中小型普通耗材和检验试剂厂家也将有一部分被淘汰出局。而此时，大公司的业绩将迅猛增长，自身的企业建设、规模在行业中将达到一个更高的高度。从而整个行业都将提高批发行业集中度。中小型企业先要更好的发展，可以从代理商转型为生产型企业，利用原有渠道直接将药品卖给医院或零售药店。另外一些代理企业也可以转型为供货或配送平台，方便快捷地为医疗机构等提供各种所需药品。而原有的生产型企业可以在营销和推广上减少大量资金和精力，将更对的资金精力投放于研发和生产的能力，从而提高企业整体的竞争力。（3）对于消费者而言，不管是患者本人还是亲属，“两票制”推出的根本目的是为了造福广大人民群众，很多百姓关心的并不是几票的问题，而是与自己的生活切实相关的利益，如药品的质量问题，药品的疗效，药品是否经济实惠，药品价格是否存在虚高的问题。而在两票制推出之后，因为流通环节的减少，使药品的质量能得到起码的保证，消费者在使用过程中可以减少假药的风险。对于部分低价药品的短缺以及优质药品的普及问题，中间环节的减少将导致药品价格下调，招标价格和二次议价会将药品的流通控制在合理的范围内，短期而言，这些举措似乎用途微乎其微，但从长远看，“两票制”将有效的杜绝药价虚高，促进社会资源的合理分配，让消费者不再有“看病难，看病贵”的苦恼，让人民群众切身体会到政策的有效和温暖。（4）对于医患关系的调整，不是一项政策出台之后便能够得到改善的，应该从每一次的救治与被救治关系中得到改善。一方面，应该加强医生的素质教育和职业道德教育，传播医者仁心的正确观念，同时另一方面，应该不断提高医护人员的职业保障和职业待遇，医生的主要经济来源是着病救人而非出售药品，提高医生的薪酬补助是针对无利可图的药品选择导致医生工作缺少动力最有效的解决措施。[1]张帆，王帆，侯艳红.“两票制”下药品供应链的重塑和发展[J].卫生经济研究，2017（04）：11-15.[2]姜天一.三明：“两票制”堵住加价漏洞[J].中国卫生，2016，（05）：19-20.