医院医疗保险待遇支付风险与控制

刘书凤

本文首先对什么是医疗保险进行了介绍并阐述了医疗保险的作用，其次对医院医疗保险待遇支付所存在的问题进行了分析，最后提出了相关策略控制医院医疗保险待遇支付的风险，旨在说明医疗保险待遇对百姓的重要性，国家要加强对医疗保险待遇支付方式的完善。

医疗保险待遇

支付风险 解决策略

医疗保险的概念阐述

医疗保险通常是指基本医疗保险，是国家为了对劳动者因为疾病风险等造成劳动者无法工作，失去经济来源而建立的一种社会保险制度，对这些劳动者进行经济的补偿。医疗保险通常是由用人单位和个人共同缴纳的保险基金，参保人员就诊发生的医疗费用，可以由医疗保险机构对参保人进行一定的补偿。而医疗保险待遇支付则是参保人员在看病就诊时，把医疗保险当自己的金钱进行支付的方式。

随着国家对医疗保险制度的建立与完善，国家对民生的重视，医疗保险解决了劳动人员的后顾之忧，使劳动人员的权益得到了保障，劳动人员将全部的精力投入到工作中，提高工作效率，保证工作质量，消除了劳动人民的后顾之忧，保障了劳动人民因疾病无法工作所损失的经济基础，稳定了劳动人民的心态，调整了社会的关系，消除社会矛盾，体现出一方有难，八方支援的社会关系，推动了社会文明的建设和进步。

医院医疗保险待遇支付方式存在的问题分析

从医疗保险的概念和作用可以看出，医疗保险能够有效保障劳动人民的合法权益，提高劳动人民的幸福感，我国各个地区也重视医疗保险的改革，但是在实践过程中医疗保险支付方式依然存在一些问题。

（1）医疗保险支付方式不合理

由于我国医疗保险在不同地区、不同的医疗保险类型上存在着巨大的差异，对医疗保险支付方式影响较大。我国医疗保险的支付方式包括復杂支付和简单支付方式。对于支付方式复杂的地区，医疗保险支付的方式有多种，如：按服务项目付费，按人头付费，按平均定额付费、按病种费用付费、总额预算制五种基本的支付方式，支付方式复杂的地区不仅包含五种基本的支付方式，还包含控费指标和预算指标。繁杂的支付方式对医疗保险机构的工作效率影响很大，无法充分调动医疗机构的工作积极性，同时导致医疗机构人员对参保人员缺乏热情和耐心，无法体现医疗保险支付方式的好处。而对于支付方式简单的地区来说，支付方式单一、简单，但是无法跟上复杂医疗服务的步伐，对参保人员不利。

（2）没有制定完善的医疗保险支付标准

通过现有的医疗保险支付标准管理可以发现，我国目前的医疗保险支付标准是以前期的支付水平作为基础数据进行参考，缺乏完善符合社会现状的医疗保险支付标准。某些地区的医疗服务价格不高，无法真实、准确地反映出医疗价格和成本。不利于医疗机构对成本的有效控制管理，降低医疗机构的工作效率，打击了医疗机构服务的积极性和主动性，导致医疗服务水平受到影响，无法推动医疗服务机构的发展。

（3）医疗保险支付方式重费用而轻质量

我国对医疗保险实行改革的目的，主要是改善医疗服务的质量，合理配置并优化医疗费用，保障参保人员的合法权益，促进医疗服务机构的健康成长。在我国大部分地区，医疗保险支付方式的重心有偏差，医疗机构往往一味地对医疗费用进行控制，超出医疗费用的部分将不会进行补助，而忽视了医疗机构主要是保障医疗水平的质量，全心全意为参保者提供服务，医疗保险支付方式的重心发生偏差，导致医疗机构质量无法得到有效保障，缩减了服务内容，限制了医疗机构的发展。

医疗保险支付风险的控制办法

（1）政府需要对医疗保险费用进行宏观控制

医疗保险属于社会保险项目，具有强制性的特点，政府有权对医疗保险的风险进行平衡，保证医疗保险长期稳定的发展，为劳动人民提供全面有效的保障。政府可以通过以下几点对医疗保险支付风险进行控制。第一，政府可以通过行政手段、经济方式对医疗保险进行调控，保障医疗保险的有效实施。第二，国家政府需要和地方政府进行配合，融合宏观调控和微观管理职能，共同承担建立相关制度和平衡风险的职能。第三，政府需要通过宏观控制的手段，加强各级医疗服务之间的建立和沟通，促进各级医疗服务机构的相互配合，保障医疗资源的充分利用。

（2）对医疗保险支付方式进行创新

综合我国各地区的医疗保险支付方式可知，对于医疗保险支付方式比较复杂的地区，对医疗保险机构的工作效率影响很大，无法充分调动医疗机构的工作积极性，同时导致医疗机构人员对参保人员缺乏热情和耐心，无法体现医疗保险支付方式的好处。而对于支付方式简单的地区，无法跟上复杂医疗服务的步伐，对参保人员不利，国家需要结合简单和复杂的支付方式进行创新改革。一方面，在我国五种基本的医疗保险支付方式中，总额控制比较符合我国的发展特点，对医疗保险支付方式进行创新，可以将医疗费用的总额控制作为前提条件，对基金预算进行管理。不仅能够控制医疗费用的增长，还可以保障医疗服务的质量。另一方面，医疗机构可以针对不同地区、不同的医疗服务特点采取因地使用的支付方式。

（3）制定完善的医保支付方式的相关制度

国家对医保支付制度的改革，离不开相应的制度措施进行规范和落实。国家需要综合分析考虑并结合医保机构的现状，制定出完善、可行的制度，对医保机构的工作行为进行控制和约束，保证制度的落实，对于不符合制度规范的医疗机构，政府将对其进行严格的惩罚和批评；对于执行制度较好的医疗机构，政府可对其进行表扬和奖励，全面树立制度的权威性，提高医疗机构的忧患意识，保证制度的落实，保障百姓的合法利益，促进医疗机构的稳定发展。

总结

医疗保险对劳动人民具有较高的保障性，国家政府需要重视医疗保险的改革，加强对医疗保险待遇支付方式的完善，促进医疗机构的服务质量和水平，提升百姓的幸福指数，建设和谐、幸福的社会主义国家。

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[3]周绿林，张心洁. 加快医保支付方式改革的对策建议[J]. 中国医疗保险，2018（04）：18-21.

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