试论新形势下县级医保资金审计

赵洪

一、引言

随着我国国民经济水平的提高，我国医院医保体制也发生了质的改变，同时也对医保资金审计工作质量提出了愈来愈多的要求。然而从当前的发展趋势来看，我国县级医保资金审计工作依然存在某些不足之处，如信息系统建设无法紧跟时代的潮流、医保资金征收及支出缺少足够的监管力度、内部财产核算工作落实不到位等，这些问题的出现都会对县级医保工作的顺利进行带来较大的阻碍。

二、试析医保资金审计工作中存在的不足之处

医疗保险基金与其它社会保障基金相比来说有着较多的特点，例如专业性较强、难度系数较大等。不仅如此，我国医疗保障制度还处于发展阶段，同时存在各地进展不平衡等情况，尤其是针对县级和县级以下的地区来说，其医保资金审计工作依然处于比较落后的状态。

（一）信息系统建设无法紧跟时代的潮流

对于医疗保险信息系统来说，实质上是为促使医疗保险可以实现缴纳、支付等一系列的信息化管理，为保险政策的正常落实提供应有的保障，灵活运用计算机等某些先进信息技术，借助于相关平台构建完善的服务体系。然而从当前的发展趋势来看，我国某些县级医院因为财政资金、人员道德品质等方面的影响，信息化建设依然处于落后的状态，相关业务操作程序也不科学，技术以及相关设备无法做到及时的更换，系统在实际运作的时候可能会和开发商之间出现分歧的情况，这样就无法使信息系统实现互通的目的。

（二）医保资金征收及支出缺少足够的监督力度

县级医保资金征收和支出缺少足够的监督力度通常体现在以下几个方面：第一，出现缴纳医保不及时的情况比比皆是，这样就会在很大程度上致使统筹基金长时间占据了个人账户独自运行；第二，某些企业没有依据我国的相关法律法规会员工缴纳较高的医疗保险，而是结合员工户籍分别缴纳费用较低的医疗保险；第三，在对后台报账进行结算的时候，假如参保者出现伪造相关资料等情况时，没有在第一时间发现这些不良行为的时候，那么就会对医保基金带来较大的影响。

（三）内部财产核算工作落实不到位

一般而言，医院财产核算工作落实不到位的情况主要体现在以下几个方面：首先，社会医疗保险报销无法和县级医院资金管理手段处于相同的状态，同时参保人能够在自身出院的时候进行医疗结算服务，这一行为就会在很大程度上致使医院资金出现被占用的情况；其次，从当前的发展趋势来看，县级或者是县级以下的地区，采取的收款收据形式不能紧跟时代的潮流，这样会在管理工作的时候存在较大的漏洞，同时也会给某些不法分子带来可乘之机，可能会造成无法挽回的后果。

三、针对如何提高县级医保资金审计工作质量提出的解决措施

（一）加大医保审计监管的力度

如果想要提升医保审计系统的监管质量，那么应当从以下几个方面着手：第一，增强保险审计的权威性。这样就要求审计部门业务应当保持独立性，进而为审计结果的权威性提供应有的保障；第二，对资金管理以及审计流程加以优化，同时还要将其具体操作程序落实到实际工作中，采取恰当的手段加大医保设计监管工作的力度，并对资金审计管理监督实施所产生的效果进行科学合理的评估，结合监督盲点、缺陷提出相应的解决措施。

（二）对审计中分工及职责加以明确，并完善日常管理路径

通常情况下，因为县级医院资金管理工作具有一定的复杂性，这样就要求县级医院应当采取恰当的方式将规范化管理渗透到工作的方方面面。为了尽可能减少内部财产核算工作落实不到位的情况发生，最为合理的手段之一是对管理工作中的具体职责进行合理的划分。第一，县级医院需要把详细的工作内容落实到每个工作人员的头上，并把分配情况录入到相应的系统中；第二，对资金管理手段加以明确，并促使其可以有机的和社会医疗保险结合起来，其目的是为了促使资金管理变得更加便捷，同时还可以大大减轻工作人员的工作量；第三，加大员工的培训力度，进而提高所有人员的文化素养。不仅如此，县级医院还应当在遵循我国相关法律法律的同时，采取必要的手段对其所拥有的资产进行科学的管理。

（三）构建具有中国特色的医疗保险发展规划

如果想要使医疗保险事业可以得到良好的发展，那么需要决策者采取有效措施制定出切实可行的分配机制、管理制度等，全面了解提供方、参保者以及保险管理方之间的关系，紧跟时代的潮流，有计划、有目的的制定出满足当前社会发展需求的发展规划，充分利用医疗保险基金，为医疗保险基金使用率的提升打下扎实的基础，同时也能为参保者提供相应的服务，促使保险机制可以落实到实际工作中，尽可能使医疗保险事业实现可持续发展的效果，让所有广大人民群众都能够深刻感受到来自社会的关心与温暖。

（四）完善资源配置、优化医保服务

对于医疗服务的供给方来说，医疗机构应当数量掌握相关信息以及资源，并采取有效措施促使其处于垄断的状态，这样做才能演变成卖方市场。而出现“市场失灵”的情况如果只是依赖于市场机制的话，那么就无法使资源实现科学配置的目的。所以，为了进一步保护参保人员的自身权益，相关部门应当采取有效措施对相关资源配置情况加以完善，积极鼓舞和引进不同种类的合法资源主动融入到医保当中，进而引入竞争，打破垄断。

不仅如此，相关部门还应当优化办事流程，并将服务范围加以拓宽，不断优化医保管理系统，将“一站式”服务落实到实处，促使医保管理机构之间可以保持亲密的沟通。由于人设部门在政府当中扮演着重要的角色，应当和相关部门共同探讨，加大资金管理的力度。无论对于医院来说，还是就卫生院等机构而言，都应当采取恰当的手段加大管理的力度，遵循因病施医的工作原则，主动与相关医保部门共同合作，进而为参保者提供高品质的服务质量。

（五）对医保资金管理体系加以创新，简化计算机审计程序

在对医保资金进行审计的时候，应当灵活运功计算机审计等多种手段对医保资金管理体系加以创新。第一，借助于計算机软件就可以有效处理医保资金审计管理工作中存在的缺陷，这个时候我们需要做的就是先从数据库采集所需的数据，接着应用语言对其做好对比工作，通过挖掘数据的方式准确找到其管理工作中存在的不足之处，接着进行一一核对落实；第二，采取计算机数据分析的手段来对相关数据做好审计工作。在进行审计的过程中能够为数据分析查询设置具体的查询条件，实质上是通过应用计算机对相关数据进行科学的查询与研究。打个比方来说，当某一医院中同一患者数次重复入院抑或是办理出院等相关手段套取保险费的情况时，那么这个时候就可以应用计算机程序审计准确找到这些重复参保等相关问题。显然对医保资金管理体系加以创新，并对计算机审计程序加以优化，不但可以提升县级医保资金审计工作的整体水平，而且还能大大减轻相关人员的工作量。

四、结语

基于新形势的背景下，在开展医保资金审计工作的过程中依然会存在某些不足之处，同时这些问题会在很大程度上对医保资金审计工作水平的提高带来较大的影响。因此，采取有效措施加大县级医保资金审计的力度，并对审计操作流程做好严格的把关，对推动医保事业的不断发展有着积极的意义。因此笔者从以上几个方面进行了深入分析，旨在可以为相关人士提供相应的参考依据。（作者单位为凌海市医疗保险管理中心）