新形势下医院经济管理与成本核算

成明珠

在新形势下，我国立足于民生，旨在通过医院改革而解决“看病贵”、“看病难”的问题，在这一形势下，医院将面临取消药品加成、增设药事服务费，医保覆盖范围扩大后定额结算等诸多问题。为此，加强医院经济管理与成本核算就显得尤为重要。

一、公立医院成本核算现状探讨

对于政府而言，对公立医院进行成本核算，目的是行使政府卫生主管部门对医疗服务行业的职能，建立健全公立医院补偿机制，为政府制定投入政策奠定基础。同时，规范医疗服务价格，科学制定和调整医疗服务项目及收费。对公立医院自身而言，加强成本核算，不仅有利于提升自身经济管理水平，提高医院的核心竞争力，也有利于加强各部门的绩效管理，树立医院全体员工的成本意识，提高资源的利用率。目前，公立医院成本核算依然存在以下问题：

（一）成本核算目的不明确

受传统观念和体制所影响，公立医院的成本核算依然是为内部分配需要，而没有从市场角度考虑。尤其是行政部门外的医护人员，缺少成本核算意识，甚至认为公立医院不需要成本核算，注意费用控制即可。为此，医院战略管理需要迫切关注成本管理。

（二）成本核算对象不清楚

成本核算不仅是医院财务部门、财务人员的事情，而是全院、全体员工的共同责任。成本核算并不是财务人员坐在办公室就能完成的，需要全体医护人员共同参与。首先，成本核算需要医务处、护理部、临床科室、医技科室、信息部门等多部门的共同协作；其次，成本是否合理不但需要财务部门的评价，更需要医务处、临床科室结合工作实际进行论证。

（三）成本核算核心数据作用甚微

成本核算目的是提高医院经济管理效率，真正达到开源节流的目的，但在实践中，可控成本率在绩效考核体系、科（室）主任考核评价体系中的权重不明显，医院绩效办和财务部门之间的协调与沟通欠缺。同时，医院成本核算方式及运作方式还较为传统，成本核算在一定程度上影响了医院自身的发展。

在公立医院管理中，因对成本管理认识较为模糊，经营意识和成本意识难以适应市场竞争需要，普遍存在重医疗轻理财、重收入轻支出、重投资轻效益等问题。一直以来，公立医院采用的是预算会计制度，以差额预算补助形式进行核算，即便有了成本核算，也存在重医疗业务科室核算管理轻职能部门成本核算管理。

二、新形势下加强成本核算提高经济管理效率的对策

（一）转变观念，正确认识成本核算对医院经济管理的作用

在新形势下，公立医院综合改革倒逼回归“公益性”，现代医院成本管理的目标不再由利润最大化这一直接动因决定。而是定位于更具广度和深度的顾客满意层面上，成本管理作为开源节流的总枢纽将发挥越来越重要的作用。为此，必需正确认识成本控制在医院经济管理中的作用。以昭通市第一人民医院为例，于2016年7月，专门成立“医院绩效管理考核领导组”，按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《关于公立医院改革试点的指导意见》、《新的医院财务制度》、卫计委《推行“九不准”》及十八届三中全会准定提出：加快公立医院改革，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度等等的一些相关要求，根据国家的政策规定要求结合医院实情，建立适合自身特点的绩效管理体系，制定绩效考核分配制度，控制好各個科室的成本，调动职工工作积极性。明确以院领导班子为组长、副组长，各行政职能部门、临床科室、医技科室负责人为领导组成员，为医院成本管理奠定了基础。由下设绩效管理考核办公室进行所有的收入、成本数据采集录入，通过数据分析，及时调整各科室配比情况，配合财经中心随时监控各项成本的消耗情况，发现情况和问题及时反馈调整或修改。为更好发挥全体医护人员在成本管理中的作用，我院积极通过行政会、党员代表会、职工代表大会等宣传成本管理知识，以科室主任为带头，落实日常管理。

（二）合理配置资源，加强风险和效益意识

成本控制的关键在资源的有效利用，为此，公立医院应在人力资源配置及设备使用上加强管理。以昭通市第一人民医院为例，一是建立医院人力资源管理系统，对人员实行入、出归口管理；实行严格的定岗定编，竞聘上岗制定；按照科室承担的任务，结合各班次人员的技术水平和业务能力进行合理搭配和优化组合；在确保医疗质量和工作效率的前提下，建立满负荷工作制。二是建立设备管理系统。以设备管理中心全面对全院设备进行管理，做到了统一管理和调配，定期清查、及时维修，有效的提高了设备的使用率；三是建立床位管理系统，清楚地了解全院各专科床位的分布情况，从而根据各专科病源的占床情况，全面整合医院的床位资源，最大限度地提高床位的使用效率。四是结合医院实际，制订合理的采购计划，制定低值易耗品的管理制度。在医院成本控制中，风险和效益意识也较为重要。在传统公立医院经济管理中，容易将收入和效益混同，其实，收入并不等于效益，高收入高效益才是最佳理想状态。为此，在重大经营项目的立项选择和科室合作项目的引进上，要进行充分的事前成本分析和效益预测，形成严格规范的论证报告。

（三）优化流程，提高效率，因地制宜降低成本

流程管理对成本起着直接影响作用，为此，医院应结合自身实际，通过流程优化而降低成本。以昭通市第一人民医院为例，将挂号窗口和收费窗口合并，这不仅缩减了人员，也提高了效率。在住院部，按时段，电梯分单层和双层上下，利于家属探访、患者上下。同时，昭通市第一人民切实结合实际，一是各科室制定相应的工作计划，合理安排检查、治疗项目，尽量避免检查项目之间的相互干扰；二是建立以制度完善、落实严格为保证的动态管控机制；三是落实费用一日清单制度，按照价格规定的标准，准确记录收费项目，既不能自立或私自更改收费标准多收、乱收患者的费用，也不能因为工作疏忽少收、漏收费用，为医院造成不必要的损失。要指派专人核对账目，每天定时核对实际消耗与核算是否一致，退药、补药是否落实，有无错收或漏收项目等。出现收费项目与病情记录不符时，要及时审核复查；四是落实三级联审互查制度；五是落实负数冲减管控制度。对已发生的非正常负数冲减，动态讲评，定期质控。

（四）建立健全奖励激励机制、目标反馈机制

首先，公立医院要建立健全奖励激励机制，要切实结合医院实际，制定一套完整的奖励激励方案。以昭通市第一人民医院为例，制定了《绩效工资分配方案（试行） 》、《关于绩效管理实施方案（试行）》。同时，要加强医护人员与患者之间的沟通与交流，提高服务质量；要加强对未结费用的管理，尽量避免无故欠费出现；要加强对医保费用的管理，要严格按照医保政策落实费用报销制度，同时，要狠抓医保病人的费用控制，确保合理检查、合理治疗和合理用药。

其次，建立以定期分析、科学调控为目标的评价反馈机制。对医院效益投入与产出进行分析，使院、科两级对医院、科室的运营情况做到心中有数，便于决策和适时调整战略。分析比较成本效益升降的原因，找出成本管理中存在的问题和薄弱环节，有针对性地修订降低成本的途径和方法。

在公立医院经济管理中，成本核算涉及的面较广，内容较多，即使明确的核算反复，在实际操作中也不能按部就班，而要切实结合医院实际，不断发现问题，调整并优化核算方法，这样才能提高成本核算效率，为医院经济发展打下坚实基础。（作者单位为云南省昭通市第一人民医院）