某省2017年应用DRGs的医疗机构病案首页上报情况分析

王楠 陆烨 俞群俊

[摘要] 目的 根据某省2017年医疗机构病案上报情况，制定相应的管理措施，以起到促进提升病案首页上报率。方法 对收集的某省2017年全省医疗机构病案首页上报情况进行统计分析。结果 某省2017年三级综合性医院的病案首页上报率为100%，其次是二级综合性医院87.66%、专科医院74.19%、中医院66.67%，民营医院59.38%。该省各类别医院病案首页上报率与相应类别医院DRGs使用覆盖率一致。结论 病案首页的上报是影响DRGs实施的主要因素之一。

[关键词] 医院；病案首页；DRGs

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（a）-0171-04

[Abstract] Objective To formulate corresponding management measures according to the report of medical institutions in a province in 2017， in order to promote the promotion of medical records on the first page. Methods A statistical analysis was conducted on the reported situation of the first page of medical records of medical institutions in the province in 2017. Results The report rate of the first-grade comprehensive hospitals in a province in 2017 was 100%， followed by 87.66% of the secondary comprehensive hospitals， 74.19% of the specialized hospitals， 66.67% of the Chinese medicine hospitals， and 59.38% of the private hospitals. The reporting rate of the first-line hospital medical records in the province is consistent with the coverage rate of DRGs in the corresponding hospitals. Conclusion The reporting of the first page of the medical record is one of the main factors affecting the implementation of DRGs.

[Key words] Hospital； Medical record home page； DRGs

病案首页是病案信息的综合反映，包括患者的基本信息、诊疗信息和费用信息等，其直接影响医院推行DRGs的使用[1]。疾病诊断相关分组（Diagnosis related groups，DRGs），是用于医疗服务费用预付制的方式之一。DRGs诞生于美国，后相继传入、法国、澳大利亚、葡萄牙、德国等国家[2]。20世纪80年代，我国对DRGs开展了从理论到应用的一系列研究[3]；北京成为我国第一个成功开发并应用DRGs的城市[4]。病案首页上报是推行DRGs的基础，DRGs以病案首页为依据，综合考虑患者的主要診断和主要治疗方式，根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组中。基于DRGs分组结果的帮助，可客观、科学地对医疗机构的医疗服务质量进行绩效评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过某省卫生计生委收集2009—2017年全省病案首页上报情况，统计2017年某省各类别完整上报病案首页的医疗机构和病案首页上报有缺失的医疗机构，及各类别医院使用DRGs系统的情况。

1.2 调查与统计方法

按照医疗机构类别分类：2017年三级综合性医院30家，二级综合性医院154家，中医院81家，专科医院31家，民营医院32家。将数据导出Excle格式，采用Excle 2007进行数据处理与分析，主要计算各类机构病案首页全部上报率和病案首页上报有缺失的上报率，及相应类别医院使用DRGs系统的资料进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

统计2009—2017年病案首页上报医疗机构，2009年病案首页上报的医疗机构中三级综合医院病案首页上报占全省病案首页上报医院的91.7%，专科医院占8.3%；2010年三级综合医院占12.9%，专科医院占1.4%，二级综合医院占72.7%，中医院12.9%；2011年三级综合医院占11.8%，专科医院占1.3%，二级综合医院占72.4%，中医院13.2，民营医院占1.3%；2012年三级综合医院占16.0%，专科医院占1.8%，二级综合医院占67.5%，中医院13.5%，民营医院占1.2%；2013年三级综合医院占14.6%，专科医院占2.2%，二级综合医院占62.9%，中医院14.0%，民营医院占6.2%；2014年三级综合医院占13.4%，专科医院占6.5%，二级综合医院占61.6%，中医院14.8%，民营医院占3.7%；2015年三级综合医院占12.4%，专科医院占6.2%，二级综合医院占55.0%，中医院19.8%，民营医院占6.6%；2010年三级综合医院占11.6%，专科医院占8.5%，二级综合医院占51.9%，中医院20.2%%，民营医院占7.8%；2017年三级综合医院占9.0%，专科医院占9.0%，二级综合医院占47.0%，中医院25.0%，民营医院占10.0%。见表1。

2012年某省各县（市）级医院开始使用DRGs付费方式，且同年起三级综合医院、专科医院、二级综合医院、中医院和民营医院的病案首页上报机构数逐年增加；与2009年至2011年相比，二级综合医院和民营医院的病案首页上报机构数明显增加，这与该省2012年将DRGs纳入对医院的绩效评价密切相关。

2.2 各类别医院病案首页上报情况

2017年该省30家三级综合性医院整年病案首页上报29家，部分上报1家；154家二级综合性医院整年病案首页上报124家，部分上报11家，未曾上报19家；81家中医院整年病案首页上报39家，部分上报15家，未曾上报27家；31家专科医院整年病案首页上报19家，部分上报4家，未曾上报8家；32家民营医院整年病案首页上报15家，部分上报4家，未曾上报13家，共328家医院。见图1。

2.3 各类别医院病案首页上报率

三级综合性医院的病案首页整年上报率均高于民营医院、专科医院、中医院和二级综合性医院，且DRGs的应用在三级综合性医院中覆盖率达到100%；二级综合性医院的病案首页整年上报率为80.52%，未报率为12.34%；中医院病案首页整年上报率为48.15%，未报率33.33%；专科医院病案首页整年上报率为61.29%，未报率为25.81%；民营医院的病案首页上报率最低为46.88%，未报率40.63%。见图2和图3。

2.4 各类别医院DRGs使用情况

2017年该省各类别医院病案首页上报率与相应类别医院DRGs的使用率一致，该省三级综合性医院的DRGs使用达100%，其次是二级综合性医院87.66%、专科医院74.19%、中医院66.67%，民营医院59.38%。DRGs系统覆盖率在民营医院中最低，这可能与民营医院的绩效考核体系私有制有关。见图4。

3 讨论

3.1 各类别医院病案首页上报的差异

统计的328家医院，共有264家各级各类医院按要求报送了病案首页数据。其中民营医院的病案首页上报率较低，且病案首页部分上报率为12.49%，病案信息化程度非常低，这与民营医院的绩效考核制度息息相关。二、三级综合性医院的病案首页上报率较高，但都存在病案首页未整年上报的情况，三级综合性医院病案首页部分上报率为3.33%，二级综合性医院病案首页部分上报率达7.14%。中医院和专科医院的病案首页上报需进一步加强管理，部分上报率分别为18.52%和12.9%。

病案首页是DRGs推广实施的基础，民营医院DRGs系统使用率最低，公立医院DRGs系统使用率较高。该省2012年启动新一轮等级医院评审时，将DRGs纳入对医院的绩效评价中，并在等级医院评审中占有重要分值，这是民营医院相较于其他类别医院病案首页上报率低的原因。2015年该省搭建完成省級DRGs绩效管理网络平台，尤其是在公立医院的推广应用，从而进一步要求公立医院的病案首页上报。

3.2 病案首页的质量

各类别医疗机构均有病案首页未整年上报情况，这可能与病案首页的数据质量有关。目前，我国实现真正意义上的电子病案的医疗机构有限，大多数是人工打印与计算机混合使用[5]。病案首页包含了患者诊断和治疗的核心，是DRGs分组的依据。病案首页信息漏填并发症、患者转科信息填写前后不一致、填写不规范或模糊等均会影响病案首页信息的质量。2016 年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会下发《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（以下简称《规范》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（以下简称《通知》），医院应按《规范》要求完成病案首页的填写，按《通知》要求完成质量控制要求[6]。因此抓好病案的质量监控责任制，保证病案记录的及时、完整和准确，保证诊断和手术操作的准确性及合理性，保证病案首页信息完整准确，是确保病案首页上报的重要保证[7]。

3.3 病案首页的规范管理

研究表明[8]，通过对医务人员和行政管理人员的培训与规范化管理，可使病案首页在主要诊断、其他诊断和主要操作错误率分别降至60.49%、64.74%和80.75%，主要手术错误率降至为0.00%，大大提升病案首页的质量。所以加强对医务人员的培训，强化医务人员对病历的书写和规范性，可提高病案的完整性和准确性，避免病案首页的不全或错误导致不必要的医疗纠纷[9]。积极开展病案首页的管理培训，使医务人员认识到病案首页的重要性，并制定相应的奖惩制度，保证病案首页的质量；加强对病案首页填写的岗前培训，从源头规范和保证病案首页的书写与质量；定时举办病案首页规范填写培训班，积极反馈管理中的问题，使医院领导重视；对病案首页数据质量定时抽查，并对结果进行专题分析和整改[8]。随着大数据时代的到来，病案首页的信息越加成为医疗机构服务能力和医疗质量水平的核心。重视病案首页信息，尤其是民营医院，提升医疗机构的医疗质量、服务效率，促进医院绩效评价的准确性已成为时代的要求。

[参考文献]

[1] 肖晓兰，韦艳灵.病案信息对DRGs发展的影响[J].中国病案，2017，17（12）：6-8.

[2] Jean M，Caroline L.DRG information system， healthcare reforms and innovation of management in the western countries[J].Case-mix，2002，4（1）：16-19.

[3] 郭志伟.DRGs的原理与方法在我国的应用对策[J].中国卫生经济，2010，29（8）：37-39.

[4] 董乾，陈金彪，陈虎，等.DRGs国内发展现状及政策建议[J].中国卫生质量管理，2018，25（2）：1-4.

[5] 胡燕生，王勇，卢长林，等.病案信息管理技术在医院等级评审中的应用[J].中国病案，2016，17（1）：44-46.

[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知[S].国卫办医发[2016]24]号，2016.

[7] 马云波.DRGs中的疾病诊断[J].中国病案，2012，13（9）：28-29.

[8] 刘明跃，王迪，邓艳宁，等.住院病案首页对DRGs绩效评价的影响[J].中国病案，2018，19（2）：37-40.

[9] 郭志伟.DRGs的原理与方法及在我国的应用对策[J].中国卫生经济，2010，29（8）：37-39.

（收稿日期：2018-08-07）