探索慢性病管理中的双向转诊机制

黄健

[摘要] 目的 探讨慢性病管理中的双向转诊机制应用价值。方法 2016年5月—2017年4月该地区实施常规转诊机制，随机选择慢性疾病转诊患者设定为对照组，共选择57例，2017年5月—2018年4月该地区实施双向转诊机制，选择慢性疾病转诊患者设定为观察组，共选择57例，观察对比两组患者失访情况、转诊满意度、患者生活质量及心理状态。结果 观察组转诊满意度为94.74%，高于对照组80.70%，失访率为8.77%，低于对照组22.81%（P<0.05）；观察组生活质量评分较对照组高，SAS评分、SDS评分较对照组低（P<0.05）。结论 在慢性病管理中，双向转诊机制效果理想，可有效提高转诊满意度，控制失访情况发生，切实改善患者生活质量和情绪状态，利于病情恢复，推荐推广。

[关键词] 慢性病；疾病管理；双向转诊机制；应用价值

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（a）-0053-02

目前我国人口老龄化进程不断加快，慢性病发病率呈上升趋势，其中高血压、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺炎等疾病日益成为威胁老年人群身体健康的主要疾病，且此类疾病病程较长，随着病情发展易出现多种危险情况，临床死亡率较高，因此如何科学有效控制慢性疾病日渐成为临床研究的重点和难点问题[1-2]。近年来，在慢性病管理过程中，医疗机构日渐重视双向转诊机制的创建与应用，此机制主要参考患者的实际需求，在上下级医疗机构间、综合医院和专科医院间、乡镇卫生院和县级医院间进行转诊，进而实现医疗卫生资源优化配置，降低医疗费用，促使医疗机构职责明确，进而强化医疗合作，切实为患者提供权威、专业且及时的救治，保证患者生命安全，并促使其疾病恢复。该次研究基于上述背景，探讨了慢性病管理中的双向转诊机制应用价值，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

2016年5月—2017年4月该地区实施常规转诊机制，随机选择慢性疾病转诊患者设定为对照组，共选择57例，2017年5月—2018年4月该地区实施双向转诊机制，选择慢性疾病转诊患者设定为观察组，共选择57例。对照组男33例，女24例，年龄30～68岁，平均（49.31±2.99）岁，其中糖尿病18例，高血压24例，心脑血管疾病8例，合并2种以上疾病7例。观察组男34例，女23例，年龄31～68岁，平均（49.67±2.45）岁，其中糖尿病17例，高血压23例，心脑血管疾病9例，合并2种以上疾病8例。两组患者一般资料组间差异无统计学意义（P>0.05），提示可进行分析对比。

1.2 方法

对照组患者未实施双向转运机制，观察组实施双向转运机制，具体内容如下。

1.2.1 做好前期宣传工作 工作人员收集、分析患者具体情况，制定有针对性的健康宣讲方案，向居民详细介绍双向转诊机制，同时在卫生宣传栏、门诊等位置放置宣传资料，并定期设置咨询、答疑环节，对患者存在的疑问进行及时专业解答。

1.2.2 创建信息服务平台 于下级医院创建患者电子健康档案，完善患者病历信息，务必保证患者既往病史、饮食习惯和生活模式等信息完善真实，以此为基础创建上级医院-下级医院信息平台，添加诊治咨询、健康教育等模块，为协同管理提供有效保障。

1.2.3 创建慢性疾病管理小组 医院同对口支持的卫生院共同创建管理小组，具体由相关科室医护人员组成，完成患者双向转诊工作，慢性病管理小组主要负责健康档案创建，并定期开展健康宣讲活动，对医院培训工作进行规划，并与上级管理小组成员保持良好沟通、交流，切实完成患者转诊工作。

1.2.4 合理制定转诊流程 双向转诊工作具体包括院前、院中和院后，其中院前医护人员对患者进行慢性疾病健康教育，并对患者进行初步诊断，制定具体治疗方案，若患者病情危重，则应联系上级医院慢性疾病管理小组，沟通向上转诊事宜，以脑卒中患者为例，向上转诊标准为：脑出血、脑梗死高度危险患者；肢体功能障碍患者；伴有心肾等重要脏器严重功能障碍患者；院中医护人员与内科医生联系，病情严重患者可开通绿色通道，根据患者实际情况实施门诊治疗或者住院治疗；院后合理评估患者病情，待其病情恢复稳定后可与下级医疗机构联系，将患者资料转至下级医院卫生信息平台，并向下级医院医护人员说明患者具体情况，做好信息交接工作，向下转诊标准：患者病情稳定无需继续住院治疗，患者需接受康复或心理疏导治疗，下级医院条件设施可满足患者后续治疗需求。

1.3 观察指标

转诊满意度比较，使用该院制定的《慢性疾病患者转诊满意情况调查问卷》，分为转诊效率、转诊过程中服务态度、住院费用等，0～100分评分，分为3个等级，90～100分设定为非常满意，70～89分设定为满意，69分以下设定为不满意，满意度=[（非常满意人数+满意人数）/总人数] ×100.00%[3]；生活质量评估，参考SF-36量表，包括：身体机能、情感功能、社会功能等内容，满分100分，分支越高提示生活质量越好[4]；心理状态评估，应用Zung氏焦虑（SAS）、抑郁（SDS）量表，包括精神情感、精神运动障碍、心理障碍等内容，满分80分，分值越高体征程度越严重[5]。

1.4 统计方法

数据分析应用SPSS 23.0统计学软件，计量资料表达方式为（均数±标准差），两组间的比较应用t检验；计数资料表达方式为频数和百分比，组间对比利用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组转诊满意度为94.74%，高于对照组80.70%，失访率为8.77%，低于对照组22.81%（P<0.05），详见表1。

两组患者生活质量、情绪状态比较。观察组生活质量评分、SAS评分、SDS评分优于对照组（P<0.05），详见表2。

3 討论

目前我国人口老龄化进程不断加快，慢性疾病发病人数明显增多，日渐成为威胁我国居民身体健康的主要疾病，且部分疾病发病患者呈现年轻化趋势，慢性疾病管理尤为关键，是医院疾病管理重点内容。在慢性疾病管理过程中，双向转诊机制发挥重要作用，利于医疗资源的优化配置，降低患者住院费用，并促进其病情快速恢复[6-7]。

该次研究结果显示：观察组患者转诊满意度高于对照组，失访率低于对照组，生活质量，心理状态均优于对照组（P<0.05）。具体原因分析如下：双向转诊机制是一种有效的转院诊治过程中，具体分为横向转诊和纵向转诊两种形式，其中医院、社区卫生机构之间的纵向转诊工作尤为关键，在资源配置、疾病处理等方面均发挥良好效果。针对慢性疾病，双向转诊机制注重统一规范向下转诊、向上转诊标准，创建信息平台，并在各级医疗机构成立慢性疾病管理小组，注重纵向沟通，同时规范双向转诊流程，保证向上、向下转诊的及时性和合理性，在确保患者疾病恢复的同时，合理应用医疗资源，降低患者医疗费用。

综上所述，在慢性疾病管理中，双向转诊机制效果理想，可有效提高转诊满意度，控制失访情况发生，切实改善患者生活质量和情绪状态，利于病情恢复，推荐推广。

[参考文献]

[1] 刘薇薇.双向转诊与医生多点执业的探索[J].重庆医学，2015，44（27）：3868-3869.

[2] 梁宗强，赵延红，黄若文，等.基于慢病管理和双向转诊的区域分级诊疗信息化建设实践与探讨[J].中国数字医学，2017， 12（6）：16-18.

[3] 陈国伟，罗文婷.基于市民健康信息系统的区域慢病一体化防治管理模式探究[J].中国慢性病预防与控制，2015，23（2）：152-154.

[4] 钟艳宇，陈娟.我国医联体中双向转诊制度的实施现状及对策[J].中国医药导报，2017，14（16）：154-158.

[5] 王琰芳，顾健，周峰，等.进一步强化社区慢性病管理和合理使用有限医保费用的对策[J].中华全科医学，2015，13（3）：415-417.

[6] 洪艳群，方跃平.医养护一体化管理模式在社区老年慢性病病人管理中的应用[J].护理研究，2016，30（9）：1102-1103.

[7] 邵宏涛，郑昌清，谷伟，等.落实分级诊疗双向转诊制度的有益探索：社区医院设立专科病房模式[J].中国医院，2017，21（8）：76-78.

（收稿日期：2018-08-10）