医联体管理模式的现状和思考

李海洋 高鸿

[摘要] 随着国家医疗体制改革的发展，推动形成分层诊疗模式，改善就医条件和秩序，医联体应运而生，成为媒体和公众热点的焦点。医联体是在特定行政区域内通过医疗设施的分级管理、医疗内部资源整合，利用区域资源，为群众提供优质医疗服务。该文通过分析医疗联合体管理模式的概念，提出当前存在的问题，以及改善现状的措施。

[关键词] 医联体；管理模式；现状；思考

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（c）-0052-02

医疗联合体是通过发挥各级医疗机构的潜力，特别是城市医院的工作人员技术、设备的作用，探索和利用初级卫生单位进行为群众服务，由于城市医院具有非常重要的卫生资源，医疗联合体实现集约化发展，进行资源共享，提高社区成员的卫生服务水平和社区卫生标准，方便患者就医，减轻居民医疗负担，取得积极的效果。但是虽然应用形势良好，但是医疗联合体发展中也一些潜在风险和问题值得我们思考。

1 医联体管理模式的概念

医疗联合体即共同由本地一所三级甲等医院，和该地区的两家医院和市卫生部门组成的联合體，与医疗单位合作进行体内双向转诊，居民可以选择就诊的医生，签署医联体协议。先要在社区咨询，逐步建立建立医疗联合体。如果都向三级医院进行就医，会造成三级甲等医院的医疗资源的过度拥挤，超负荷运转，同时基层社区医疗设施也存在浪费现象。因此实施健康带动患者通过医疗保险报销政策选择医院的等级，大多数轻度患者和慢性病稳定的患者在治疗时在一二医疗机构，三级医院要重点关注严重的患者和进行专科门诊治疗，医疗资源和时间要相对集中，缓解患者就医难的问题，形成积极的金字塔形医疗模式。建立医疗联合机构，医疗机构和相关的运作需要以下部门或单位共同参与完成，即公立医院，二级和三级医疗机构（以下简称公立医院），初级卫生机构、患者、卫生部门、医疗安全部门。

2 “医联体”产生的背景

看病难、看病贵已成为不能不解决的民生问题，因此，国家相继出台了远程医疗、慢性病管理、医疗保险制度改革、扶持健康养老服务业等一系列方针政策，深化医疗卫生体制改革、推进公立医院改革、破除“以药养医”旧模式、实现分级诊疗等，推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，破解无序就医，推动分级诊疗格局形成，区域医疗联合体应运而生。医疗联合体是由区域内的医疗中心或三级医院联合二级医院和区域内一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的联合体，简称医联体。

3 医联体管理模式的现状分析

3.1 运行机制不完善

目前现行公立医院实施的运行机制存在缺陷，如果运行机制和补偿机制的分配额度不变，基层医疗单位医生和医务人员将增加分流患者，但是收入却会减少。从运行机制来看，公立医院缺乏有效地目标支持，责任不明确，评估机制不健全，激励措施不到位，政府的政策目标无法有效传达到公立医院。行政不统一，造成机构松散。医疗联合体中公立医院和初级卫生医疗机构仍保留原有法人实体，原渠道补偿福利不变，仍然归属于各级政府，支撑力度不足，缺乏有效沟通和组织，使联系不紧密。

3.2 资金支持不到位

目前资金支持仍然不足，缺乏有效的资金保障。医疗保险按服务付费，公立医院缺乏足够的运营机制进行融资和保证财务安全，服务数量增加和服务价格差异的改善，是收入增加的基础。如果公立医院没有足够有效的改革措施减少服务数量和选择低成本服务，就会造成患者转移，使医疗联合体的资金得不到保证，进而造成医联体无法有效地为患者提供医疗服务。

3.3 目前实施双向转诊存在一些问题

①由于行政区划，正在进行的医疗保险金额、医院收入，双向转移就会无效，特别是在转移患者方面存在一些问题。②医疗联合体在签订医疗合同后，将使居民可以自由选择医院，享受良好医院的资源。③目前医疗保险的报销政策，各级医疗机构报销的比例尚未统一存在着差距。并且医疗机构不同的文化价值观也存在分歧，每个医疗机构都有自己的发展历史和自己的文化遗产：社区卫生机构的员工和居民对文化建设有很高的认识，但在一些项目中对员工和居民的认可上有差异。由于医联体的特征、人员构成和地理环境、经济实力和消费力的不同，不同的医疗机构在发展过程中形成了不同的文化特征和价值观，这都会对患者的就医造成一定程度的阻碍。

3.4 信息发展不同步

作为现代高科技手段，医院信息系统在医疗机构运营管理中起着非常重要的作用，信息技术为蓬勃发展的健康产业创造新机遇，使人们越来越依赖于信息系统。由于信息技术在医学医疗设施的各个层面不同步，不同标准和不同界面和统计信息的水平和规模不均衡，造成连接系统兼容性、互操作性相当困难，没有共同的发展信息技术和协调医联体内部的机构工作。

4 针对医联体管理模式现状的改善措施

4.1 加强治理和促进机构的合作

要适应非医疗机构和医疗机构、患者和医疗的联系融合，保险基金不是积极推动医疗协会的领导者，政府应该为医联体的建设提供更多的政策支持，充分考虑到医联体的突出影响，积极促进公立医院的发展。由于不同医院和医院的利益不同，仅通过医院本身很难实现真正的联合。只有在政府层面，通过运作模式，进行一些相关的管理机制改革，改善人力资源系统、干部（院长）和公共财政和其他利益的划分，打破障碍，调整各级政府力量，在特定领域提供初级卫生医疗服务，优化医疗资源的分配，并建立一个多层次和结构化的医疗秩序。

4.2 改善当前的医疗保险政策

医疗保险政策在医疗的过程中起着非常重要的作用，能够有效促进变革服务体系，改变制度，改善医疗保健，优化卫生资源配置，提高医院绩效，促使医院控制成本等作用。患者也促使医院医疗习惯改变，促进医疗保模式的转变，从医疗的类型到促进健康管理，适当开放不同层次的医疗报销水平，引导患者根据不同的医疗设施选择他们的经济能够承受的方式，提高医疗服务水平，积极推动医疗服务支付方式的改革和实现关键目标即控制成本、保证质量、机制转变获得更多利益。

4.3 实施双向转诊的标准化运作

进行标准化工作过程，转移平稳运行的前提是双向转移的顺利进行，制定双向转移政策和程序，以及利益分配和补偿。双向转诊要分工明确，改善支持实施双向转诊政策，改善医疗机构之间的沟通和交流，同时改善综合医院和社区卫生服务设施的沟通和交流，以及大型区域专家（特殊）检测计划中的门诊预约，以确保门诊服务的全面、协调和持续的医疗卫生服务。政府相关部门应重点关注新医改的背景，注重建立法律机制，确保“双向转移制度”的正常运作，统一结合秩序。

4.4 实现医疗信息的高度标准化和统一化

实现互操作性是實现信息同步化的基础，实现互操作性和兼容性，在通信应用程序方面，医疗信息和业务单元要进行交互式应用程序，集成传输网络之间执行可信赖的信息交换技术，提高基础信息技术，进行高效的总体规划和顶层设计，达到标准化和统一操作。要基于信息的收集和数据库建设，进行软件开发和系统集成，完善身份证登记系统是当前医联体建设的基础建设。要鼓励医联体内各级医疗机构建立信息化、网络化平台，进行可互相操作的电子病历和患者记录转移。

4.5 通过“互联网+”模式构建医联体

以1家三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成医疗资源共享、患者信息共享、分工协作的管理模式。首先建立一个广域网中的医院服务端诊疗系统，既医联体牵头单位的诊疗系统，其次建立医院客户端系统，既若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心安装的诊疗系统，客户端系统通过协议下载并安装后与医院服务端构建成了“1+X”紧密型医联体。患者通过下载手机APP、服务端实名注册或者医联体单位通过医院客户端系统登记就诊信息实现病人信息共享，医院服务端通过协议、分级诊疗和双向转诊率以及服务对象的医疗服务评价等措施实现对医联体的管理。

5 结论

综上所述，目前政府是主导医院领导与公立医院相关建设的主要推动力，其对医联体的影响力、流动性和支持性是影响医疗联合体建设的主要因素，起着非常重要的作用。医联体的发展离不开各个系统的紧密配合和合作，只有积极的进行相关制度的改革，进行工作人员的培训，制定利于医联体建设的政策和措施，才能够有效的促进我国医联体的建设，使其不断为广大的人民群众提供更加优质的医疗服务。

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（收稿日期：2018-08-30）