基于整合视角下的基层卫生服务体系现状与制度路径

闫郑伟

[摘要] 该文先从理念出发，进行一定整合，再对我国基层医疗卫生体系的某些问题进行集中探讨，从诸多方面进行分析卫生服务模式是否缺乏整合性，在任务上欠缺协同性，以及怎么进行配套政策缺位的体系完善等问题，该文对卫生服务体系状态的基本设想以及对卫生体系的规划，具有指导意义。

[关键词] 整合视角；卫生服务；路径

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（b）-0193-02

我国近年来的改革越来越多，对于医药卫生体制的改革也正在进行深化且目前处于关键时期，改革的具体含义即改变，也就说把原有对卫生服务机制有影响的东西全部革除，进行更新[1]。作为实现医改目标的关键内容，医学整合是我国人民健康增长保障的必经之路。该文从卫生服务体系的整合内涵及概念进行阐述，进行综合性调研，从整合视角进行目前基层卫生服务体系中的问题分析，给予相关建议性政策。

1 概述卫生服务体系的整合内涵

1.1 广义内涵

从广义角度来说，卫生服务体系的整合指的是整个政府部门或者各个层面在大卫生范围内对其进行力量与政策的整合，以此来达到预定目的，让人们获取健康目标[2]。整个体系内容较多，既包括了对医学整合环境有良好影响的政策，又包含了一些公共政策，甚至是社会机构，家庭，社区村镇及个人的力量都包含在内，因为卫生本身是无法进行掌控的，只能通过不同部门用政策进行控制，来促进共同目标的实现。因此，对于各部门共同力量及资源的编制，整合，以及对地方各级财政做到真正的综合性运用，才能显示出卫生服务机构的实际效果。

1.2 狭义内涵

从狭义角度来讲，对卫生服务体系的整合，就应该在卫生系统内部进行，主要包括2个方面的解释，即软性内涵和硬性内涵[3]。

软性内涵：这里一般是指分级管理的卫生体系网络构架，特点是上下地作一体，在诊疗的分级秩序上，保持良好。

硬性内涵：软性方面的内容比硬性稍多：①要保证软性内容是在硬性服务框架之内进行，对于各层级别机构的制度安排，要进行其分工协作的体系整合。②被整合的服务行为要在这些制定的规范下进行运作。比如，像是服务模式上的整合工作，必须要坚持以人为本的基本原则。其他综合性质的服务进行整合，再具体分类。③对卫生服务进行整合的公共行为和政策给予一定的促进鼓励。比如可以多举办一些和健康目标有关的小举措小活动，让各种健康规划之间产生更多的关联作用，促进健康效益的发展。

有了这些整合理念作为铺垫，不管是国内，还是国外，都在积极进行多种形式卫生服务体系模式的整合探索和整合实践，为了可以实现现有卫生服务资源产生最大的优化效果，在现有服务体系的整合背后，起到支撑与齐头并进作用的无疑是若干项公共政策，他们的有效管理和监督，以及准确绩效考核评价制度的使用，而这些都是进行医学整合的有利保障。

2 我国基层卫生服务体系在整合视角下的现状及问题

2.1 缺乏組织整合及任务协同性

在原则上，各层级的卫生服务体系机构应该是具有网络性及统筹性的，而不是处于分割和独立状态，对于患者来说，初级卫生保健是引导他们对卫生系统开始进行使用的一个中枢按钮，然而，目前初级卫生保健只是被削弱成为一个独立的医院，卫生站或是社区的卫生工作者，这是非常不正确的行为[4]。同时，我国很多的基层卫生服务机构都时常发生这样的状况，甚至已经见怪不怪。不管是从设计安排制度体系角度出发，还是基于对卫生服务组织的考虑，又或者为了对医保经济政策进行引导性配套，这些都需要从实际问题出发，考虑该如何进行服务体系配套制度的整合协同安排。

2.2 顶层制度在设计上无法满足整合性及同步性需求

2.2.1 卫生服务组织问题 目前，我国并没有显现出医疗卫生服务一体化的整合管理效果，不过也正在陆续开展中心-站及镇-村这两个层级的卫生服务一体化活动，就一般情况来说，我国现在仍然是处于一体化建设管理的初级阶段，如果本着对医疗服务机构加强管理及规范的这个目的，现如今的情况是仍未达标，而且服务体系内的诸多工作都没有明确的上下联动目标，也未有过统一协作。从普遍情况分析，县（区）-镇（街道）这两个医疗卫生机构在层级上都没有建立起分工协作机制，也没有制定标准的服务整合规范，（此评论只限于该地区基层机构，与上层机构在对口支援上的个别帮扶现状）。

2.2.2 区域卫生组织信息化建设滞后影响了整体效率 区域卫生信息化建设一直停滞不前，不单单是体现在卫生服务的提供方面，同时在居民健康档案及医疗服务的共享和延续上，也有所体现。这些都足以影响到卫生服务模式的整合问题，一来降低了整合效率，二来降低了医疗服务质量。另外，对于医疗服务整合进度的影响，不同层级是否上下联动良好，各种组织形式之间有无互动协作，这些都是关键性因素，它们对整合进度有着阻碍性作用，因此，一定要改变各层级任务缺乏协同性这一巨大隐患。

2.3 基本药物制度问题

基本药物制度一直以来都是卫生制度中的重难点问题，它的目的是在于为居民减轻医药费用的负担，也是从根本上想要消除一些不合理的乱收费用药现象，通过一系列调查研究，发现医药制度实然也不完善，仍然出现了一些问题：①基本药物的目录缺失较多，产生这种现象的很大一部分原因是因为医务人员对于用药习惯和居民存在较大差别所致，对于基层医疗机构而言，其规模差别在于，它是诸多因素作用下的结果。②有些部分药物，因为品种好，对疾病的治疗效果也较好，但却因为成本比较高而没有被及时地配送。除此之外，政府目前正在举办的基本药物制度，是规定要求基层医疗卫生机构要对药品的零差率收入减少进行补偿，应该说大部分都没有补偿到位，倘若基本药物制度都要进行到非政府办的医疗以外的机构进行补偿，那么想要实现补偿，谈何容易？我们应当对这个问题进行重点思考。

3 加强基层卫生服务体系制度建设的安排建议

对于现如今出现在我国基层卫生服务中的这些问题，笔者从卫生体系的整合角度进行了相关思考，认为，对于如何搞好基层卫生体系的制度整合安排来说，应当做到以下几点。

3.1 紧抓卫生服务硬性与软性问题方面的协同

要想真正加强对基层卫生服务体系的建设工作，就要建立“金字塔型”的结构建设制度，应该将卫生服务体系中最基层服务机构置方在“塔底”，然后逐步向上增加医疗服务机构的复杂性，关于医域医疗中心的一些功能定位，必須要合理清晰，要在有关部门的强力前度之下，依法进行纳入[5]。对社会各界展开积极鼓励，希望能够更多地运用社会资本进行基层医疗服务机构的创办，对于在金字塔内的所有卫生服务体系，都设置好属于自身的定位标签，这个层级的治疗任务就和自己的职责直接挂钩，必须要严格进行服务行为的遵守和执行，对患者的上转下转等医疗事宜，都必须完整完成。

3.2 注重医疗机构设置与区域卫生规划方面的整合调节

软性方面，笔者一共有7个建议。

①对于已有卫生服务的公共政策，包括人保、财政、卫生、教育等方面的体系政策，必须要进行效果的监督，建立有效评价机制[6]。②对不同层级的医疗机构一定要将其诊疗的制度和责任进行明确标定。③对于首诊患者在基层的一些政策，制定强制性内容，以医保为辅助杠杆，适当可以进行卫生服务的政策调节。④对于在各个级层的医疗机构人力资源和转诊上的管理，可以参照军医体系的具体做法，可以实现医疗机构上的分工分级。⑤对县（区）级别的医疗服务机构，外延其功能定位和服务，让其将基层卫生体系的龙头作用发挥出来，加强所有层级服务体系的融合。⑥卫生服务模式的快速转变，必须有强制性配套措施的辅助，对于所有医疗服务体系的功能及职能定位，必须按照社会医疗分级规定，严格办事。⑦可以多增加一些卫生服务体系上的组织形式，至于构建何种形式的多种组织，具体方式是非常值得进行探讨和商议的话题。

3.3 基本药物制度方面的实施设想

笔者认为，去除已有的基本药品目录外，可以另外进行其他药品目录的增设，拟定一个替代目录，然后制定阶梯式医保支出比例对照表。没有在目录中的药品患者需要自己进行完全支付，这样不但顾及到了不同人群病患的根本需求，也可以让所有的患者在进行用药时都是合理的，不会因为价格关系而胡乱用药，也是一种降低卫生总体费用的有效表现。另外，基本目录外的药品，可以依照实际需求情况的不同，以省级政府为准，指导若干企业进行制定生产，一来即是对两种目录内之外任何药品的一种品规保证，又能够用市场化政策对企业放开规模，自由生产，政府在保证药物疗效与质量的同时，可以对药品的药价合理化干预。

[参考文献]

[1] 刘丽红，刘帆，陈红，等.整合型医疗卫生服务体系的探索与实践[J].中国数字医学，2009（9）：11-14.

[2] 史明丽.我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2013（7）：28-32.

[3] 整合的医疗卫生服务体系：国际视角与中国实践[J].中国卫生政策研究，2012（7）：73.

[4] 韦潇，杨肖光，朱晓丽.法国公立医院改革的主要做法与启示[J].中国卫生政策研究，2012（8）：9-13.

[5] 代涛，陈瑶，韦潇.医疗卫生服务体系整合：国际视角与中国实践[J].中国卫生政策研究，2012（9）：1-9.

[6] 李玲，徐扬，陈秋霖.整合医疗：中国医改的战略选择[J].中国卫生政策研究，2012（9）：10-16.

（收稿日期：2017-11-13）