探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响

孙红亚　李秀萍

[摘要] 目的 分析病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法 回顾性分析该院2014年1月—2017年12月因为病案书写质量问题而促使患者疾病编码错误的50例案例，找出病案书书写质量缺陷问题出现的原因，并提出针对性的整改意见。结果 造成疾病编码缺乏正确性的病案书写质量原因包括病案首页疾病诊断名称书写不规范、体格检查与病史内容的不符合、病程记录书写缺乏完整性、缺乏全面的手术记录、根本死亡原因不填写或者选择错误、未将辅助检查报告单归入病历，其中最主要的原因为病案首页疾病诊断名称书写不规范，所占比例为40%。结论 病案书写质量会直接影响疾病编码正确性，会对患者治疗产生较大影响，并且疾病编码正确性又从侧面反映病案书写质量，两者之间存在密切相关性，要对其进行高度重视。

[关键词] 病案；书写质量；疾病编码；正确性；影响

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（b）-0135-02

病案书写是医护人员必备的一项技能，主要是指严格按照规范对患者的诊疗情况、疾病表现进行记录的档案，它能对患者病情变化情况、具体诊疗经过、最终归转情况与治疗效果进行连续、完整、客观的记录。疾病编码则是严格按照ICD（国际疾病分类）来对疾病手术操作、主要诊断等进行分类编码。现阶段，临床上通常按照ICD -10的标准进行疾病诊断分类，按照ICD-9-CM-3的编码原则进行手术操作分类[1-3]。疾病诊断分类主要是将疾病病理特征、临床表现、具体解剖部位与病因作为依据而开展，疾病编码和病案资料均属于重要医疗管理信息，且疾病编码和病案书写质量之间存在密切相关性。诊断准确性、病案书写完整性与客观性会对疾病编码正确性产生直接影响。该研究主要针对病案书写质量对疾病编码正确性的影响进行探究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取因为病案书写质量问题而促使患者疾病编码错误的50例案例为研究对象，所有案例均由具有1年以上工作经验的医务人员书写，并且均有质量问题存在。所有案例中的患者均在该院进行正常诊断与治疗，且诊断医师水平、诊断过程对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

采用归类分析法对50份案例资料进行分析，首先分析患者病情变化情况、治疗结果以及诊疗过程的连续性、完整性与客观性，然后再分析因为相同问题而造成病案质量较差的患者疾病编码正确性，了解不同病案书写质量问题对疾病编码正确性造成的影响。

2 结果

对病案书写问题进行分析可知，造成疾病编码缺乏正确性的病案书写质量原因包括病案首页疾病诊断名称书写不规范、体格检查与病史内容的不符合、病程记录书写缺乏完整性、缺乏全面的手术记录、根本死亡原因不填写或者选择错误、未将辅助检查报告单归入病历，其中最主要的原因为病案首页疾病诊断名称书写不规范，所占比例为40%。

3 讨论

病案是用来记录患者基本病情、诊疗情况档案，能将患者病情变化情况、诊治过程客观、完整地反映出来，病案书写质量高低会对疾病编码正确性产生直接影响。该研究结果显示，造成疾病编码缺乏正确性的病案书写质量原因包括病案首页疾病诊断名称书写不规范、体格检查与病史内容的不符合、病程记录书写缺乏完整性、缺乏全面的手术记录、根本死亡原因不填写或者选择错误、未将辅助检查报告单归入病历等，该研究对此进行了研究，并且找出了针对性的改进措施。

3.1 促使疾病编码缺乏正确性的病案书写质量原因分析

3.1.1 病案首页疾病诊断名称书写不规范 部分医生对卫生部关于疾病诊断书写的相关规定缺乏认识、对国际疾病分类编码原则不了解、对诊断术语不熟悉，进而造成一病多码或者多病一码、对疾病发生发展、归转缺乏了解、没有对病历认真阅读、编码人员没有对编码原则完全掌握、对国际疾病分类编码原则不了解、没有严格按照标准、统一的疾病诊断名称填写主要诊断。住院过程中，对于专科病例，医生通常将重点放在患者转入之后的诊治内容，通常会忽视患者在转出科室时的疾病诊断情况；编码人员，没有对患者病历进行认真翻阅，只是盲目性地按照医师所填写的内容对其进行编码，进而导致难以准确选择主要诊断编码、主要手术操作编码出现错误，这会对正确医疗管理信息、科研案例资料、教学与医疗资料的国内外交流造成较大影响。

3.1.2 未将辅助检查报告单归入病历 疾病编码原则中有明确规定，在明确实验室检查、体征与症状异常缩减的病因时，只能将其作为附加性质的编码，在不明确实验室检查、体征与症状异常缩减的病因的情况下，可以将其作为主要编码。部位与形态学属于肿瘤编码的主要组成部分，组织学与动态学编码属于形态血编码的主要组成部分，为此，为了将肿瘤组织学诊断与疾病病因诊断明确，需要获取患者完整病历资料与辅助检查结果。如果病历报告单、麻醉记录单或者辅助报告单丢失或者没有将其及时归入病案中，均可能会促使疾病诊断中缺乏必要的诊断依据，所以当编码人员对特殊操作编码或者某一种疾病诊断编码有疑问存在时，不能直接从辅助检查报告单中获得准确度高的相关信息。

3.1.3 根本死亡原因不填写或者选择错误 根本死亡原因主要是指直接造成死亡事件出现的一系列变态事件中，最早出现的损伤或者疾病。如果没有填写根本死亡原因或者不规范填写，均不能对死亡原因进行正确编码与统计，不能提供科学合理的依据给居民生活方式的选择与流行病学调查。

3.1.4 手術记录缺乏全面性 如果手术记录中手术操作名称完整性却大、手术操作过程中需要特殊方法与器械、术中处理与记录不全等均会导致难以对疾病进行分类。所以为了正确编码，需要获取准确的手术名称、伴随的特殊方法与器械、手术操作与手术目的，如果只对手术的主要经过进行记录，而将手术次要环节的描述忽略、手术操作过程记录不完整、医生对手术名称相同的手术记录模板进行随意拷贝、手术记录模板制作粗糙等均会对手术操作编码的正确性造成严重影响。

3.1.5 病程记录书写缺乏完整性 日常病程记录中没有对患者病情演变过程进行完整记录，设有准确记录医师对患者病情的处理意见、随意更改特殊治疗或者检查的操作内容、随意更改药物名称与医嘱内容等均会影响编码准确性，促使编码人员难以找到正确、合理的医疗行为依据。

3.1.6 体格检查与病史内容的不符合 遗漏或者没有准確书写病史内容中患者主诉、体格检查中的阳性特征、既往史或者现病史等，均会对主要诊断造成直接影响，促使损伤中毒的外部原因及先天性疾病编码和有害效应编码的完整与准确性受到影响。

3.2 改进措施

3.2.1 对病历书写人员加强岗前培训 对新入院医护人员、进修医师与实习医师加强上岗培训，组织其对疾病编码基础知识、病案首页填写要求、病案书写规范进行学习，对各种医疗文书书写规范性、准确性的重要性进行充分强调；医护人员每次与患者进行接触时，均要养成良好的记录习惯，记录的相关内容要能将治疗的连续性充分体现出来，进而将治疗与诊断的正确性充分证实，以便于有足够的数据与资料用于科研。

3.2.2 充分利用计算机软件 将计算机软件不断完善，并对其进行充分利用，以此来将病案书写质量、病案首页编码质量监控、治疗质量与诊断质量加强，在回收病案前及时发现问题，并且找出针对性的解决措施；确保计算机软件具有院内感染监测、提取主要手术名称、诊断名称的功能。

3.2.3 编码人员与病案书写者加强学习 病案书写者要对手术编码与疾病相关知识不断进行学习，对详细编码的重要性进行充分了解；对新方法、新技术不断进行学习，对解DRGs付费标准的意义与内容进行充分了解，明确白医疗收费系统对疾病编码提出的相关要求；病历书写者要对各种精密医疗仪器设备的使用价值熟知，明确疾病诊治过程中相关检查资料的重要性，在病案中记录、存放各种检查结果，确保获得完整的辅助资料。

3.2.4 病案质量检查人员要将自身素质提高 病案质量检查人员要对专业理论知识进行不断学习，对国际疾病分类进行充分了解，与医师充分沟通涉及到疾病分类、临床医学与基础医学等方面的理论操作方法知识；将病案书写内容规范，对各种辅助检查报告的归档完整性加强监督。

3.2.5 编码人员养成阅读病案习惯 疾病编码人员要对国际疾病分类原则、标准进行熟练掌握，具备扎实的医学基础知识，对病案内容进行详细阅读，对疾病发生、发展以及归转等情况进行了解，将病案中错误的手术操作名称、疾病诊断名称及时纠正，防止多病一码、一病多码、错、漏等情况出现；总校、互校、自校、定期或者不定期讨论疾病编码；将所在医院的新技术、新业务需要作为依据，对疾病进行相应编码。

4 总结

病案书写质量恢复疾病编码质量遭造成直接影响，要培养病案书写者准确、完整、客观的记录习惯。疾病编码人员要对病案进行仔细阅读，进而确保编码的完整性与准确性。

[参考文献]

[1] 杜晓曦，张丽，王颖，等.病案书写质量对疾病分类准确性的影响[J].中国病案，2016，17（9）：16-18.

[2] 李敏，姜华.病案质量对ICD-10编码准确性的影响[C]//中国医院协会病案管理专业委员会学术会议，2015.

[3] 隗和红，陈玉珅，李博，等.病案首页质量控制对主要诊断填报质量的影响[J].中国病案，2016，17（5）：20-21.

（收稿日期：2018-03-18）