最小化镇静策略在ICU机械通气患者中应用效果的Meta分析

常瑞 杨辉

[摘要] 目的 评价最小化镇静策略在ICU机械通气患者中的应用效果。方法 计算机检索CNKI、CBM、万方医学网、Cochrane 图书馆中关于ICU机械通气最小化镇静的文献，对其进行严格的筛查和质量评价，并将纳入的文献进行Meta分析。结果 共纳入8篇随机对照研究，包括1 322例患者。结果证实，最小化镇静可减少ICU机械通气患者镇静药物右美托咪定的人均用量（Z=17.07，P<0.01）、降低谵妄发生率（Z=3.19，P<0.01）、缩短机械通气持续时间（Z=3.76，P<0.01）。结论 最小化镇静策略对于ICU机械通气患者安全有效，建议临床推广使用。

[关键词] ICU；机械通气；最小化镇静；浅镇静；Meta分析

[中图分类号] R472.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（c）-0174-03

ICU患者在机械通气期间由于疼痛等不适原因会增加氧耗及脏器负担，影响机体恢复。因此，国内外研究均提出不同的镇静策略。近年来对ICU机械通气患者采取最小化镇静措施已成为一个趋势[1]。2016年，Vincent提出“eCASH”新理念[2]，即早期、舒适化、以镇痛为基础、最小量镇静、给予患者充分的人文关怀。然而，目前临床上所使用的镇静方案易导致过度镇静[3]，给患者造成一定的不利影响。因此，该研究通过Meta分析进一步证实最小化镇静在ICU机械通气患者中的效果，为临床提供科学可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 檢索策略

计算机检索CNKI、CBM、万方医学网、Cochrane图书馆，检索时限为2007年11月—2017年11月。采用主题词+自由词相结合的方法进行检索，中文主题词：（ICU）和（机械通气）和（浅镇静或最小化镇静）；英文检索词：（mechanical ventilation）and（light sedation or slight sedation or minimal sedation ）。

1.2 文献排除和纳入标准

1.2.1 研究类型 关于最小化镇静在ICU机械通气患者中应用效果的RCT。

1.2.2 纳入对象 选取18周岁以上、ICU持续镇静且机械通气时间≥24 h者；排除精神障碍、严重器官衰竭及心肺复苏后的患者。

1.2.3 干预措施 针对ICU机械通气患者，试验组：采用科学合理的最小化镇静策略；对照组：实施常规镇静策略。

1.3 结局指标

包括镇静药物人均用量、谵妄发生率及ICU机械通气持续时间。

1.4 文献筛选和资料提取

利用EndNote软件去除重复文献，由研究者阅读所收集的文献来源、题目及摘要，将明显不符合纳入标准的文献剔除后，然后仔细阅读初步纳入文献的全文，以确定最终纳入的文献。最后提取资料，包括样本量、试验组、对照组、观察指标。

1.5 文献质量评价

采用Cochrane手册[4]对其进行评价，包括序列产生、分配隐藏、盲法、不完全结局资料、选择性结局报告及其他偏倚来源。

1.6 资料分析

采用RevMan 5.2软件对研究资料进行Meta分析。首先确定数据间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%可认为同质，选用固定效应模型进行；若P<0.1，I2>50%则选随机效应模型[5]。

2 结果

2.1 文献检索结果

经过初筛后纳入文献44篇（排除重复176、非护理科技核心1 192、与纳入标准不符409），阅读全文后排除36篇（数据不完整8、分组不明确9、结果不明确11、非RCT 2、重复发表2、干预方法两种以上4），复筛后纳入文献8篇。包括4篇中文，4篇英文，共1 322例患者。

2.2 纳入文献的基本情况

观察指标：谵妄发生率[6-13]、机械通气持续时间[6-12]、镇静药物人均用量[8-9]。

① 试验组[6]：早期目标导向型镇静策略，42例；对照组：常规镇静，34例。②试验组[7]：计划镇静，动态调节药物用量，50例；对照组：常规镇静，50例。③试验组[8]：芬太尼维持镇痛+丙泊酚基础镇静调剂量，至镇静评分0～-2分，45例；对照组：常规镇静，45例。④试验组[9]：以浅镇静为目标的程序化镇静，动态调节药物剂量，80例；对照组：常规镇静，80例。⑤试验组[10]：以浅镇静为目标的镇静+每日唤醒，214例；对照组：常规镇静，209例。⑥试验组[11]：右美托咪定至轻度镇静（镇静评分-2～1），244例；对照组：咪达唑仑镇静，122例。⑦试验组[12]：右美托咪定轻度镇静至规定目标，39例；对照组：安慰剂镇静，32例。⑧试验组[13]：丙泊酚维持浅镇静（3～4分），18例；对照组：丙泊酚维持重度镇静（1～2分），18例。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的8篇文献中，有6篇在年龄、性别等方面无统计学意义，具有可比性。根据最新版Cochrane手册进行质量评价[4]，其中有5篇A级，3篇B级（表1）。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 最小化镇静对镇静药物人均用量的影响 2篇文献[8-9]用镇静药物人均用量作为结局指标。同质性检验P=0.32>0.1，I2=0%（图1）。采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应差异有统计学意义（Z=17.07，P<0.01）。表明最小化镇静可减少ICU机械通气患者镇静药物的人均用量。

2.4.2 最小化镇静对谵妄发生率的影响 8篇研究[6-13]均用谵妄发生率作为结局指标。同质性检验P=0.03<0.1，I2=54%（图2）。采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应有统计学意义（Z=3.19，P<0.01）。表明最小化镇静可降低ICU机械通气患者谵妄发生率。

2.4.3 最小化镇静对机械通气时间的影响 有7篇[6-12]使用机械通气时间作为结局指标。同质性检验P<0.01，I2=96%（图3）。采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应有统计学意义（Z=3.76，P<0.01）。表明最小化镇静可缩短ICU患者机械通气时间。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量

纳入的8篇均为RCT，有6篇文献显示基线可比；方法学质量均在中等以上。

3.2 最小化镇静对ICU机械通气患者的影响

结果显示，最小化镇静可以减少ICU机械通气患者镇静药物右美托咪定的人均用量、降低譫妄发生率、缩短机械通气持续时间。同时减少ICU住院时间、降低患者费用且不会影响舒适度[8]。黄洁[14]认为镇静剂是ICU机械通气患者发生谵妄的一个重要的独立危险因素，过度镇静将会使发生谵妄的风险增加2.78倍，与该研究结果一致。

Strom[15]发现与间断镇静相比，零镇静能够减少机械通气时间并缩短ICU住院天数。因此，研究最小化镇静策略的应用效果能促使我们接轨国际，推动国内ICU临床镇静的发展。

3.3 该研究的局限性及启示

①纳入的8项研究中仅2项存在分配隐藏、2项使用了盲法；有4项研究将镇静药物用量作为结局指标，但仅有2项作出明确的分析比较，建议提高方法学质量。②在比较镇静药物的人均用量中，由于右美托咪定在临床上作用效果好且较多使用，因此该研究只比较了最小化镇静对右美托咪定人均用量的影响，可能导致结果的片面性，建议以后全面分析。③该研究仅对首要结局指标做出了分析，可能会使结果偏向良性，建议以后全面纳入分析。④该研究试验组未使用统一的镇静药物，存在一定的异质性，可能影响研究结果。

4 结语

该研究显示，最小化镇静可减少ICU机械通气患者镇静药物右美托咪定的人均用量、降低谵妄发生率、缩短机械通气持续时间。这表明最小化镇静策略对于ICU机械通气患者来说是安全有效的。然而，由于研究的局限性，我们还需采用更科学严谨的试验加以证实，方可考虑广泛运用。

该研究仅分析了最小化镇静策略的应用效果，并未涉及其他镇静策略。目前网状Meta分析在护理领域的研究越来越广泛，可以尝试比较不同镇静策略的应用效果，并将结果进行排序，从中选出最适合临床的最佳镇静方法，希望这能够促进ICU机械通气患者的恢复，并将推动护理循证的发展。

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（收稿日期：2017-12-17）