县级医院RhD阴性血型配合型输血的探讨

赵向东 陶伟华

[摘要] 由于抢救时效的原因，县级医院合理开展RhD阴性血型配合型输血对抢救RhD阴性血型患者具有重要意义，然而由于县级医院输血工作开展的不到位，对RhD阴性血型配合型输血的重要性认知不足，加之以主观上规避风险的考量，导致县级医院RhD阴性血型配合型输血工作几乎空白的状态，建议加强县级医院输血委员会的管理和输血科的建设，加强临床用血知识的培训，卫生主管部门可以进一步细化规定RhD阴性血型配合型输血适用条件、执行程序，最终使县级医院能规范合理也开展RhD阴性血型配合型输血这项工作。

[关键词] RhD阴性血型；配合型输血；县级医院

[中图分类号] R457 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（c）-0149-03

Study on Matching Blood Transfusion of RhD Negative Blood Type in the County-level Hospitals

ZHAO Xiang-dong， TAO Wei-hua

Zhenjiang Blood Center， Zhenjiang， Jiangsu Province， 212004 China

[Abstract] The rational development of matching blood transfusion of RhD negative blood type in the county-level hospitals is of important significance due to the causes of rescue time， however， the work of matching blood transfusion of RhD Negative blood type in the county-level hospitals is at a blank state because of imperfect blood transfusion work in the county-level hospitals， inadequate awareness of importance of matching blood transfusion of RhD Negative blood type， and subjective avoidance of risks， and it is suggested to enhance the management of blood transfusion commission and construction in the department of blood transfusion， and enhance the training of clinical blood usage knowledge， and the hygiene department can further stipulates the applicable conditions and execution procedures of matching blood transfusion of RhD negative blood type thus making the county-level hospitals can rationally and normally conduct the work of matching blood transfusion of RhD negative blood type.

[Key words] RhD negative blood type； Matching blood transfusion； County-level hospital

RhD陰性血型在我国人口中只占0.2%～0.3%[1]，属于稀有血型。因此RhD阴性血型的供血能力不如常规血型，直接影响对RhD阴性血型患者的抢救。为此，原卫生部颁发的《临床输血技术规范》第十条规定：“对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血”。其中，配合型输血是紧急情况下抢救患者生命的必要的手段。配合型输血指的是供血者与受血者血型不一定完全相同，但配血相合的输血[2]。RhD阴性血型配合型输血虽然早有规定，但实际开展情况是很不理想的，该文分析了当前县级基层医院RhD阴性血型配合型输血存在的问题，并对进一步解决问题提出了建议。

1 RhD阴性血型配合型输血存在的问题

1.1 认识不到位，对县级医院开展配合型输血的重要性认识不够

由于RhD阴性血液使用频率不高，使得RhD阴性血液冷藏贮存量很少，大多以冰冻红细胞形式长时间冷冻贮存，且由于绝对储存量较少，一般只能集中贮存在市一级的中心血站。至于县级的储血库，一般只有RhD阳性的红细胞类和血浆类血液成分，是不太可能常规贮存RhD阴性血液的。因此，县级以下的基层医院面临RhD阴性血型患者的抢救时，路途运输时间和冰冻红细胞的解冻时间往往是影响及时供血的主要原因。患者的抢救是争分夺秒的，而RhD阴性血液的调配和供应却是以时为单位的。这是RhD阴性血型配合型输血规定必须有效贯彻实施的事实依据。2016年，我国的无偿献血人次已经近1 400万人次[3]，每年的临床用血患者有数百万人之多，即使RhD阴性血型占比低，其绝对人数也在万人左右，这其中应该不乏病情危重的抢救患者。然而，笔者查阅了历年来配合型输血的相关资料，对于紧急情况下开展RhD阴性血型配合型输血的多为地市级以上医院。如前文所述，由于RhD阴性血型血液供应时间的耽搁，县级医院本应是最需要开展RhD阴性血型配合型输血的医院，然而，现实情况是绝大多数的县级医院在RhD阴性血型患者的抢救上选择的是往上级医院转诊或是苦等同型血液的到来，并未主动地开展配合型输血以争得最佳抢救时机。因此，县级医院RhD阴性血型配合型输血的开展对抢救RhD阴性血型患者具有十分重要的意义。

1.2 政策法规宣传不到位，怕引起医疗纠纷惹麻烦

县级医院目前一般都是二级医院甚至二级以上医院，根据《卫生部综合性医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，二级以上医院应该设置独立的输血科或血库，因此，技术能力并不是县级医院RhD阴性血型配合型输血难以开展的主要原因。造成县级医院基本放弃或根本不知道利用配合型输血作为抢救手段的主要原因还是宣传的不到位，认为血型不同的配合型输血可能会有不良后果，怕引起医疗纠纷惹麻烦，因此“多一事不如少一事”，长此以往，配合型输血自然成了绕路而过没有执行的空头规定。《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重患者应当立即抢救。《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《医师法》）第二十四条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置。因此，对急危患者进行抢救是医疗机构和医务人员的职责。在配合型输血是抢救RhD阴性血型患者必要手段的情况下不考虑采取配合型输血，是消极不作为的表现，本质上是不履行职责的渎职行为。再者，为了保护医疗机构和医务人员在紧急情况下采取的抢救行为，《医疗机构管理条例》第三十三条、《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十五条、五十六条、第六十条第（二）款、《医疗事故处理条例》第三十三条第（一）款等法律法规做了明确的规定，尤其是《侵权责任法》第六十条第（二）款规定：医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务者，医疗机构不承担赔偿责任。《医疗事故处理条例》第三十三条第（一）款规定：在紧急情况下为抢救患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的不属于医疗事故。由此可见，在抢救RhD阴性患者过程中，医疗机构出于抢救患者生命的需要，实施了配合型输血，即使造成了患者之后RhD抗体阳性，导致不能再输RhD阳性血或生育时易发生RhD血型的新生儿溶血症等不良后果，也不属于医疗事故[4]。相反，因为忌惮输血不良后果而消极不作为造成严重后果的，根据《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗医务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

1.3 输血科建设不到位，未能起到指导临床用血的功能

虽然限于相关的规定以及检查的要求，县级医院的输血科或血库基本构架得以实施，但县级医院的输血科建设存在不少问题。

1.3.1 重视度不够 虽然输血科建设跟合理用血和输血安全息息相关，但由于输血科只有测定血型、交叉配血等微薄的经济收益，导致县级医院输血科建设的紧迫感不足，输血科的人员、设备往往都是一简再简，以能维持最基本的工作开展为标准，极大地制约了输血科的发展。 1.3.2 独立性不够 部分输血科仍然挂靠在检验科，或者是表面独立，但实际运作仍然全靠检验科，甚至从硬件到人员往往都是尽量和检验科共享。

1.3.3 人员组成不合理 县级医院输血科人员组成单一，缺乏输血经验丰富的临床医师真正参与管理。输血科工作要开展好，要能真正管理临床用血，仅靠实验室人员是不足以胜任的。在多数县级医院，由于人员不足且組成单一，输血科没能做到审批、指导、督促、培训临床合理用血的功能，而仅仅是在做发血、配血的工作，这样的功能设置，是无法在紧急情况下指导临床采用合理输血方案的。

1.3.4 输血知识薄弱 由于输血科自身建设的不足，导致难以有效地指导、培训临床合理用血，跟高等级医院相比，县级医院从输血科到临床医生的输血知识都相对欠缺[5]。

2 对县级医院加强紧急输血工作的建议

2.1 输血委员会需要明晰职能、有效运行

一些医院虽然成立了输血委员会，但输血委员会的职能定位不准，表述模糊，导致输血委员会的工作难以有效运行。其实，所有的临床输血工作都是由输血委员会和输血科完成的，输血委员会担负制定工作方针、规章制度的职能和监督各项输血工作开展情况的职能，输血科负有执行各项具体输血工作的职能。简而言之，输血委员会有“制定权”“监督权”，输血科有“执行权”。县级医院输血委员会不能满足于搭架子，要在明晰职能的基础上切实有效地开展各项工作。输血委员会人员构成上要来源广、层次高，能有效协调一些涉及面广的跨科室跨单位的工作，为输血科开展各项具体工作提供强有力的后盾。类似于RhD阴性血型配合型输血这类工作，输血委员会应该明确其适用条件、执行程序，并建立监督管理体制以确保有效运行，这样才能保障RhD阴性血型配合型输血得以有效开展。

2.2 输血科软硬件投入到位、增强执行力

县级医院必须认识到，输血科建设跟医院的救治水平、管理水平息息相关，是基层医院进一步发展必须提高改进的地方，不能仅仅从经济角度去衡量投入价值而忽视输血科建设的重要性。输血工作事关患者的生命健康，输血医学的发展也是日新月异，输血科建设必须与时俱进。再有，部分县级医院输血科作为储血点还承担了区域内其他医院的供血工作，甚至是指导用血的义务，不加强输血科的软硬件建设，难以充分有效地履行职责。这些都是加强输血科建设，增强其执行力的现实要求，也是县级医院能有效开展RhD阴性血型配合型输血工作的前提条件。

2.3 临床用血知识培训要持续有效

RhD阴性血型输血应遵循的原则是：①有抗-D者，必须输Rh阴性血；②无抗-D者，尽量输Rh阴性血；③无抗-D者，病情危重而又短时间内找不到Rh阴性血，为了抢救患者生命，可以输配血相合的Rh阳性红细胞。由于输血科建设的不到位，临床医生用血知识的掌握情况很不乐观，有的根本不知道RhD阴性血型可以配合型输血。而且由于输血科指导临床用血职能的缺失，导致临床医生的输血观点往往成为唯一的输血决策，这样临床的合理用血工作就难以有实质性的改进。输血科应该重视对临床用血知识的培训，更新临床医生陈旧过时的输血知识，并且建立培训考核机制以确保培训持续有效。

2.4 主管部门应出台可操作性的具体规定

卫生主管部门应针对RhD阴性血型配合型输血出台操作性强的具体规定或指导意见，进一步打消县级医院开展此项工作的顾虑并使其有章可循，同时也便于在相关检查中将此项工作开展情况进行考核，从而从制度上进一步保障RhD阴性血型配合型输血的合理有效开展。

综上，由于抢救时效的原因，县级医院合理开展RhD阴性血型配合型输血对抢救RhD阴性血型患者具有重要意义，然而由于县级医院输血工作开展的不到位，对RhD阴性血型配合型输血的重要性认知不足，加之以主观上规避风险的考量，导致县级医院RhD阴性血型配合型输血工作几乎空白的状态，建议加强县级医院输血委员会的管理和输血科的建设，加强临床用血知识的培训，卫生主管部门可以进一步细化规定RhD阴性血型配合型输血适用条件、执行程序，最终使县级医院能规范合理的开展RhD阴性血型配合型输血这项工作。

[参考文献]

[1] 杨成民，李家增，季阳.基础输血学[M].北京：中国科学技术出版社，2001：663-670.

[2] 兰炯采，魏亚明，张印则，等.Rh阴性患者的科学安全输血[J].中国输血杂志，2008，21（2）：84.

[3] 王宾.2016年全国无偿献血人次创近年来最高增幅 卫生计生部门强调保障血液质量安全是关键[EB/OL] .（2017-04-12）[2017-12-10]. http：//news.xinhuanet.com/health/2017-04/12/c_1120791418.htm.

[4] 李文平.Rh（D）阴性患者实施配合型输血的有关问题探讨[J].重庆医学，2013，42（32）：3968-3969.

[5] 饶绍琴，林嘉，何屹，等.四川省二三级医院输血科（血库）现状调查[J].中国输血杂志，2009，22（7）：576-578.

（收稿日期：2018-00-00）