基于医院—社区—家庭—个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式探讨

潘倩倩　蔡仁萍　潘迪飞　孙培欣

[摘要] 目的 探讨基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式。方法 选取2015年1 月—2016年12 月期间在该院呼吸内科入院治疗并经治疗后病情稳定的慢阻肺患者98例为观察组，进行基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式，并选择同时期慢阻肺患者未实施慢病管理模式98例为对照组，进行对照。通过管理模式6个月后，对各级医护人员及患者、家属进行疾病知识的量表问卷调查及生活质量的调查。结果 两组患者对健康教育内容理解和掌握程度均有提高，在疾病知识、用药知识、生活知识、疾病防治知识各个维度中，观察组与对照组评分均有提高，观察组提高更明显，特别在用药知识、生活知识方面提高明显。两组患者干预前生理功能、社会功能、情感职能、精神健康、躯体疼痛等方面的比较差异无统计学意义，观察组干预后与干预前各维度比较，均有提高，干预后观察组与对照组相比，差异有统计学意义。结论 基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式利于各级医护人员对疾病知识的掌握，利于患者生活质量的提高，值得推广。

[关键词] 医院-社区-家庭-个人；慢性阻塞性肺疾病；慢病管理模式

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（c）-0055-03

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种可以预防与治疗的疾病，以气流受限持续性发展为主要特点。近年来，慢阻肺的患病率逐渐增加，由1992年的3%上升至8.2%[1]，因患者肺功能的下降，严重影响患者的生活质量及寿命，一项调查显示，2020年后，慢阻肺占世界疾病经济负担的第五位[2]。慢阻肺患者的治疗以减少并发症，降低致残率及延长寿命，提高生活质量为主要目标。慢病管理（CDM）是指医护人员及药师等，为患者提供全面的、连续的、主动的管理，促进患者康复的一种科学的管理模式。慢阻肺的治疗目标与慢病管理的目标一致[3]。目前慢阻肺的管理模式自我管理模式、临床路径管理模式、社区慢病健康管理模式等，这些管理模式均存在不延续性，患者只能接受某一时间段的管理。2015年1月—2016年12月期间该文将基于医院-社区-家庭-个人的慢阻肺疾病慢病管理模式用于慢阻肺患者中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院呼吸内科入院治疗并经治疗后病情稳定的慢阻肺患者98例为观察组，进行基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式，并选择同时期慢阻肺患者未实施慢病管理模式98例为对照组，进行对照。

入组标准：①符合慢阻肺的诊断[4]。②经治疗后病情稳定。③获得患者的知情同意，配合完成整个管理过程。④具有一定的文化程度且有能接受信息的各种途径。

排除标准：①合并其他严重的内科疾病。②影响生活质量评价的疾病与药物。③无认知能力的精神病患者及无法正常接受各种信息的患者。④孕妇及哺乳期妇女。⑤干预期间因其他疾病再次入院者。

1.2 基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式

1.2.1 医院管理模式 慢性病管理团队有我院呼吸内科专家组成。具体管理模式见图1。

1.2.2 社区管理模式 管理团队由社区医护人员为主体。具体管理模式见图2。

1.2.3 患者及其家庭管理模式 管理团队由患者及其家庭成员为主体。具体管理模式见图3。

1.3 评价指标

①通过管理模式6个月后，对各级医护人员及患者、家属进行量表问卷调查[5]：该量表主要了解对疾病内容理解和掌握程度，该表包括疾病相关知识、行为、活动、饮食等生活知识、用药知识、疾病防治知识等4个维度，32个条目。每个条目分为“正确”“错误”或“不知道”3个选项，患者根据自己的理解做出选择。答对一题计1分，答错或不知道答案计0分，总分32分，得分低于19分為差，得分在19～25分为中等，得分大于26分为优秀，得分越高说明对健康教育内容理解和掌握程度越好。

②两组患者生活质量调查[6]：SF-36是一种简明健康调查问卷，包括生理功能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、活力、总体健康8个维度，具有简单、易操作的特点。被广泛应用于生命质量测定、临床试验效果评价、疾病负担评估、卫生政策评估等，具有良好的信度和效度。

1.4 统计方法

所有数据输入采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准（x±s）差表示，非正态分布计量资料以中位数表示，方差齐且正态分布者采用独立样本t检验；方差不齐或非正态分布者采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组观察者对疾病内容理解和掌握程度比较，见表1。

两组患者干预前后SF-36评分情况比较，通过SF-36健康调查量表调查两组患者的生活质量。两组患者干预前生理功能、社会功能、情感职能、精神健康、躯体疼痛等方面的比较无差异，观察组干预后与干预前各维度比较，均有提高，干预后观察组与对照组相比，差异有显著性。见表2。

3 讨论

随着国家政策的变化，医院-社区-个人的分级管理越来越明确。研究表明，将慢阻肺患者进行系统的管理包括：预防、诊断、治疗、康复等，利于减少慢阻肺急性发作、提高肺功能、降低死亡率，利于患者生活质量的提高[7]。社区医护人员往往医疗知识较三级医院低，通过建立三级医院的管理模式，通过对社区医护人员进行专业培训及继续教育，利于提高其疾病知识水平，更好地为患者服务，同时通过社区医护人员对患者信息的搜集，建立档案，并定期组织如饮食、运动、监测、药物治疗、并发症防治等健康教育讲座及活动，也利于患者对疾病知识的掌握，这与该文研究结果一致[8]，该文研究发现观察组、对照组两组患者对健康教育内容理解和掌握程度均有提高，表现在疾病知识、用药知识、生活知识、疾病防治知识各个维度中，观察组提高更明显，特别在用药知识、生活知识方面提高明显。患者通过对疾病知识的了解，主动参与疾病的治疗、预防、康复，利于疾病本身的康复，同时通过各级医护人员及家属对患者的各方面支持，利于患者的健康信心，因此大大提高了患者的生活质量。 杨元敏等研究发现：采用对慢阻肺患者的慢病管理明显提高患者的生活质量[9]。

综上所述，基于医院-社区-家庭-个人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式利于各级医护人员对疾病知识的掌握，利于患者生活质量的提高，值得推广。

[参考文献]

[1] 包鹤龄，方利文，王临虹.1990-2014年中国40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析[J].中华流行病学杂志，2016，37（1）：119-124.

[2] 王情，王蛟男，李湉湉.空气污染与慢性阻塞性肺疾病的关系研究进展[J].中国医学前沿杂志：电子版，2016，8（9）：9-13.

[3] 庞红燕，杨汀，王辰.2016年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略简介[J].中国医学前沿杂志：电子版，2016，8（7）：28-32.

[4] 姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南修改的说明与思考[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：243-245.

[5] 崔月莉，张荣葆，谭星宇，等.慢性阻塞性肺疾病患者对健康宣教知识了解程度的调查分析[C]//全国慢性阻塞性肺疾病学术会议，论文集.中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组，2013.

[6] 刘欣欣，王浩彦，张曼林，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸困难分级的临床方法评价[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015（3）：269-272.

[7] 熊波，简铭，王晓明，等.基于医院-社区-家庭-个人的慢阻肺慢病管理模式探讨[J].中国社区医师，2017，33（21）：6-7.

[8] 赵东兴，陈淑云，周玉民，等.慢性阻塞性肺疾病社区综合防治管理平台的建立及应用效果评价[J].中华结核和呼吸杂志，2017，40（2）：102-107.

[9] 杨元敏，谭卫国，崔砚峰.慢性阻塞性肺疾病应用慢病管理一体化模式的效果研究[J].中国现代药物应用，2017，11（15）：4-6.

（收稿日期：2018-07-29）