“大质控”理念下医院质量与安全管理实践探索

颜磊 张国华 汪大容

[摘要] 为适应现代医院管理的需要，邵阳市中心医院基于“大质控”管理理念，构建以患者为中心，全面、协调、可持续的医院质量管理体系，通过体系构建、员工培训、标准化管理对医院质量与安全进行精细化、标准化、制度化的管理，同时科学运用管理工具，以戴明环（PDCA循环）为管理机制，实现医院质量与安全的持续改进.

[关键词] 医院管理；大质控；质量管理方法

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（c）-0033-03

质量与安全是医院建设的生命线，医院质量与安全管理是医院发展的永恒主题，也是医院立足之本。近年来，邵阳市中心医院为适应现代医院管理需求，以三甲复评为契机，引入“大质控”管理理念，对医院原有质量与安全体系进行梳理完善，通过体系构建、员工培训、标准化管理，以及科学运用现代质量管理方法和工具，持续改进医院质量管理体系。“大质控”作为一个新理念、新举措，为医院全面医疗质量与安全管理注入了新的管理机制、管理手段。它的出台标志着我院医院质量与安全管理步入了科学化管理的轨道，对医院医疗质量的持续改进起到积极的作用。区别与以往对质管方案的修正，此次“大质控”内涵体现了以患者为中心，全面、协调、可持续的现代医院管理发展特点[1]。

1 质量管理控制体系的建立

1.1 建立科学的质量管理控制体系，进行全面质量管理顶层设计

健全的医院质量与安全管理组织架构是医院质量管理的基础和组织保障。通过构建和完善三级质控网络，逐步形成“院-科-组”三级质量管理体系，以院长为第一负责人，负责制定医院质量与安全管理战略目标、总体思路等。设质量与安全管理办公室，负责拟定质管方案，统筹各部门工作及体系建设，召开研讨会议，培训考核质管专员，整理和分析质量数据，督导落实各项质管任务；强化质量管理委员会功能，设医疗、护理、医技、行政后勤等4方面22个质量与安全管理分委会，各分委会职责和权限清晰，共同参与质量管理，制订临床医技考评标准和督查方案，制定各职能部门培训计划。医务科、院感、护理部等职能部门对医疗质量进行全方位督查监控，负责执行各阶段临床医技质量检查、反馈及落实等具体工作；调整科室质管小组组织架构，由科主任为组长，指定科室全面质量管理工作任务、工作计划、考评细则、关键绩效指标，设科秘、总住院、质量与安全专员科室质量管理自查督导管理。专员负责科室质控管理、技术管理、出入院管理等相关事宜；科密负责制定科室质量管理工作方案，医疗质量数据报送、院感、科研教学、会议准备、文件管理等；总住院负责核心制度落实、手术管理、危急值管理、输血管理等。鼓励科室成员行使自查和互控职责，做到质量从我做起，自我检查，自我约束，互相监督，提高事前监督力度[2]。各级组织采取定期检查、重点检查和随机抽查相结合的方式开展监督检查，使质量检查制度化、常态化、标准化，有效地进行自查和互控，保障环节和终末医疗质量全面监控。

1.2 强化员工质控意识，积极开展医院质量管理意识教育

日本松下公司创始人说过“一个天才的企业家总是不失时机地把对职员的培养和训练摆上重要的议事日程。”21 世纪是人力竞争的时代，只有拥有优秀的人才，才可能在竞争中立于不败之地。开发人力资源成为市场经济中每一个企业的共同行为，而开发人力资源最基本的途径就是培训，因此，培训逐渐变为企业战略实施的重要一环[3]。为满足医院现代化建设要求，建立科学、有效的医院培训体系，才能使医院始终处于良性发展阶段。

重点抓好岗前培训和继续教育工作， 提高医务人员的业务素质。加强对新进临床医师基础理论、基本操作、基本技能的培训和学习，通过岗前培训、轮转和竞赛考核等多方式、多渠道提高员工业务素质；制定在岗人员的业务学习管理培训计划，有计划、有重点地进行多方式的新知识、新技术培训，重点抓好住院医师“三基”“三严”规范化培训；建立科学有效的员工外出学习派送机制，定期分批次安排员工到全国先进医院进行进修学校。

培养员工质控意识，提高员工质控的主动性和积极性。制定《医院质量与安全管理培训手册》，设定科室新进人员培训制度，规定全体员工每年不低于2次相关规章制度和质量标准的学习；定期召开质量与安全会议，总结分析科室月度质量问题，学习相关医疗卫生法律法规；多次邀请华西、台湾等先进医院质管专家学者来我院开展质量管理相关知识讲座，对医院管理团队及骨干人员进行现代医院管理培训及质量管理工具的实践教学。通过各种形式的继续教育，向医务人员强调质量与安全的重要性，不断增强医务人员的防范医疗事故的能力，着重培养医护人员的质控意识。在日常工作中，强化医务人员主人翁意识，将医院“大质控”的管理理念贯穿与整个医疗服务过程中，以实现医院质量与安全管理的持续改进。

1.3 建立科学有效的质量与安全评价指标体系，改进考评方式

质量与安全评价指标化有利于提高评价的直观性和客观性，同时也更有利于发现問题和判断问题改善情况。在全面质量与安全管理工作中，我们以卫生部的各项规则、指标、常规等为依据，以《三级综合医院评审标准》为蓝本，结合我院工作实际，医院质量管理办在基础质量、环节质量、终末质量方面制定了一系列医疗规章制度和质量管理标准，确保全面医院管理的制度化、标准化[4]。如医疗质量和医疗安全的核心制度—《三级医师查房制度》《手术分级管理制度》《抗生素分级管理制度》等规章制度和质量管理标准。

梳理各类质量与安全指标，客观获取数据，科学设定并动态调整考核标准，试行后即纳入绩效考核。临床医技科室质量与安全考核涉及13个维度，115项内容。其中月考核69项，季考核40项，半年考核1项，年考核6项。其中纳入绩效考核的单项管理有55项，纳入绩效考核的分值管理项目有55项。

以HERP系统的开发和运作为契机，进一步完善临床、医技、职能部门质量与安全指标。对以往年份建立的质量与安全评价指标进行磨合，以建立基于反复实践基础上的常态化质量管理指标体系。建立2-3-5模式（效率-效益-质量与安全指标占比）绩效考核体系，重视工作绩效，重视激励机制，奖惩分明，以奖励的正向引导为主，逐渐探索质量与安全指标与科室绩效质量评分结合的考核模式，切实推行绩效考核工作，不断探索内部分配制度改革新模式。同时，改进评价和督查方式，采取按周期评价和随机专项督查评价相结合的方式。周期评价实行季考核，并实行末尾约谈制[5]。

1.4 运用科学手段管理医院，重视管理工具的合理运用

在推行医院大质控管理过程中，着重强調各类质量管理工具和方法的应用，注重质量与安全管理的科学性和实效性，加大培训力度，使培训的覆盖面从管理人员到全体医务人员的层层推进，有力推动了追踪检查法、PDCA循环、QCC、5S管理等管理工具的有效应用。

品管圈活动。为建立自下而上的质量改善方式，提升医院整体质量管理水平，2013年5月，率先在全省护理战线推行“品管圈”。第一期品管圈首先在我院护理人员中推行，组建了11个圈，完成了11个改善护理主题，涌现了一批护理能手；第二期品管圈新增了10个医护合作圈，提高了医护合作解决临床工作的能力；第三期扩展至28个圈，涉及行政后勤等多个部门，品管之花在全院绚丽绽放。通过品管圈等群众性质量改进活动，提高了医护人员的思想认识，锻炼医护人员的团队合作精神，增强了医护人员的参与医院质量与安全管理工作的主动性和积极性。如：通过品管圈实践活动，肿瘤科化疗呕吐发生率明显降低，由37.50%降至33.03%；门诊儿科患者预约率由7.9%上升至10.8%。

5S管理。2015年，该院正式启动的5S管理，设医院5S推行委员会，院长任主任委员。按照整理、整顿、清扫、清洁、素养等步骤开展5S管理科室试点工作。2017年3月起，分三阶段组织5S管理全院推广活动，通过宣传培训、分责划区、督察实施、整顿核查评审奖励等分阶段推行医院5S规范化管理。5S规范化管理的实施有效提高了工作效率，改善了医疗工作品质。

合理运用质量与安全问题持续改进“PDCA”环，提升员工在各自工作岗位发现问题、解决问题的能力，实现质量的持续改进。结合运用追踪检查法，不断发展、完善、优化业务流程。如：通过应用追踪检查法对门诊流程的优化改造，创新运用自主挂号门诊、预约门诊等先进方式，患者门诊挂号、就诊、收费、取药、检查治疗过程的等候时间大大减少，医务人员工作效率得到明显提高。

2 效果评价

2.1 业务运营指标健康增长

通过构建基于“大质控”理念的全面质量管理体系，邵阳市中心医院质量与安全管理取得了长足的进步，各项运营数据得到了明显提升。通过进一步优化内部运营管理机制，对实施“大质控”后我院近两年运营指标进行对比分析，在医院规模没有明显扩张的前提下，门诊人次增长3.5%，出院人次增长3.5%，手术量增长了3.5%，业务收入增长5%，净利润保持8%以上，各项综合指标保持全省三级医院领先水平。

2.2 综合质量指标明显改善

对实施“大指控”全面质量管理前后我院各项质量指标进行对比分析，在医院员工无较大变动的情况下，质控体系的各KPI考核指标明显改善，各核心制度得以规范执行。其中病案缺陷率由9.8%减少至5.7%，平均住院日由9.9 d到控制在8.8 d以内，药占比由46.3%减至36.6%，DDD值由54减少至50，医疗纠纷和投诉发生率由0.12‰减至0.08‰以内。这说明在实施“大质控”管理模式后，员工的质控意识得到明显提升，医院运营管理机制得以有效改进，医院的服务质量及服务效率得到明显提高，医疗风险得以有效降低。

3 讨论及反思

该院基于“大质控”理念的全面质量管理体系符合现代医院管理的要求，通过体系构建、员工培训、标准化管理等举措，有效提高了医院精细化、标准化、制度化的管理水平。然而，建立“大质控”全面质量管理模式，对于组织架构的梳理提出更高的要求。由于各方面的原因还存在以下主要问题：随着医院服务量的增加，医院运营管理的日益精细化，医院信息化及质量管理数据库需进一步健全和完善，HERP系统兼容性差、缺乏相关数据的多维度分析等问题越发突出；职能部门与临床医技部门、医技科室与临床科室缺乏有效沟通，建立友科交流沟通机制， 建立各临床医技科室、职能部门多途径、多形式、多层面交流反馈机制，收集反馈的准确、及时的质量问题，推动全院进行临床医技沟通交流会等信息反馈途径急需建立；质控部门处境尴尬，面临“需管的事多，能管的事少”的境地，建设人力不足，但需要做的工作大而全，导致工作不能做细、做实。

质量与安全管理永远在路上。医疗无小事，医院质量和安全管理必须警钟长鸣、常抓不懈，全体员工要切实落实各项质量与安全管理标准、流程及制度，以患者为中心，使全面质量与安全管理工作常态化、标准化，充分保障医疗安全，实现医院质量与安全的持续提升。

[参考文献]

[1] 夏磊，郭清马，马丽春.科学发展观对医院质量管理的挑战[J].中国医院管理，2009，28（2）：1-2.

[2] 李莉.“大质控”医院质量管理新特色[J].当代医学，2004（10）：23.

[3] 马慧芬，袁海波，戴红芳.医院医疗质量管理存在的问题与对策[J].中国管理信息化，2016（2）：75.

[4] 陈倩，杜剑亮，刘洪江，等.综合医院员工培训体系探析[J]. 现代医院，2014，14（4）：131-133.

[5] 杨桦.浅谈医院质量管理[J].中医药管理志，2016（15）：84-85.

（收稿日期：2018-01-22）