运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率

金红妍

[摘要] 目的 探讨提高护士文件书写规范率。 方法 开展品管圈活动，从2017年7—12月采用PDCA循环管理模式应用于护士文件书写规范，对比PDCA循环管理前后护士文件书写规范率。结果 活动前护士文件书写错误率为34.50%，活动后护士文件书写错误率为14.66%。结论 应用PDCA循环管理能有效提高护士文件书写规范率。

[关键词] 护士；文件书写；规范率

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）03（c）-0091-02

《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。质量控制的对象为各类电子护理文件，包括体温单、医嘱单、监测记录单、危重护理记录单。为确保护理文件书写规范，该科于2017年7—12月应用PDCA循环管理，进行科内护理文件质量监控，取得了一定的效果，现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该科通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。见表1。

1.2 方法

采用PDCA循环法包括4个阶段8个步骤[2]，第一阶段为计划阶段，分为4个阶段：①查找问题；②现状调查；③分析原因；制定目标；④制定对策；第2阶段为实施阶段；第3阶段为检查阶段；第4阶段为处理阶段，包括巩固阶段，针对执行当中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下个PDCA循环中解决。

1.2.1 计划阶段（P） ①现状调查。通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。对调查数据进行分析记录。②分析原因。结合科室现状调查情况，采用鱼骨图及查阅相关文献资料进行原因分析找出文件书写不规范的主要因素：护士工作不细心责任性差，电子病历使用不熟，电子系统不完善，未执行查对制度，工作时间安排不合理，文件书写规范不健全，文件书写考核不完善，相关文件书写考核少、监督不足等。③制定目标。提高文件书写规范率>85%。④制定对策。针对护士工作不严谨、工作不细心责任心差，工作安排不合理，工作繁重、易分心，计算机相对不足，未核对病程记录，不会使用电子病历系统，缺少医护沟通等问题，圈员通过分析讨论并结合圈能力及护理人力不足等特点，拟定实施对策。

1.2.2 实施阶段（D） （1）针对护士因素实施对策。合理利用现有人员，制定合理工作时间，细化培训计划，加强护理人员的书写规范力度，对全科护理人员进行培训，并考核。让每位护士按着文件书写规范落实临床护理工作。

学习文件书写相关规范：文件书写是病历的重要组成部分，是护理人员在护理活动中形成的文字，符号、图表等资料的总和。护理文件主要由体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重患者护理记录单。它客观、真实地记录患者疾病发生、发展、治疗和转归的全过程，同时反映了医疗机构护理行为的全过程。①护理文件应客观、真实、准确、及时、完整、规范。②护理文件应通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。③文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。④文件应按规定内容书写，并由相应护士签名；实习护士、未经该医疗机构注册的护士和进修生书写文件必须经科室注册护士审阅、修改并签名。⑤文件楣栏逐项填全，不得漏填，一律使用中华人民共和国法定计量单位，并阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 h制记录。⑥各种签名栏必须护士签全名。

（2）针对医护记录不一致。制定相关模式，收治每位患者都要加强医护沟通，从第一时间接收患者到出院，及时做好评估，同时要求准确无误，并符合病情的观察及护理。

（3）对不会使用电子病历系统和计算机相对不足。采用计算机操作统一培训的同时，结合患者的病历进行实地现场操作，对操作中存在的问题进行当场指证改进，并分时间断和小组分工的形式进行电脑录入，解决了计算机不足的问题。

1.2.3 检查阶段（C） ①认真组织学习文件书写规范并落实在临床护理工作中，每月科室质量管理委员会成员进行定期不定期的抽查，所负责范围内的文件书写，对存在的问题通过每月的质量管理会议时进行讨论、整改，进一步规范了文件书写的内容。

②每月护士长对文件书写中存在的较普遍的、最突出的问题，进行再一次的培训及讲解，并对于文件书写质量较高的护士及小组团队给于奖励，激励大家对工作的积极性、也提高了团队的凝集力。

③对于书写质量较差的护士从患者入院评估到出院健康教育为止进行一对一、手把手教，在临床实践书写过程中不断提高文件书写的规范率。

1.2.4 总结阶段（A） ①目标达成情况对比。目标值达成情况；改善项目：文件书写规范；改善结果：由原来的34.50%降至14.66%。②PDCA循环实施2个月过程中，根据检查结果分析PDCA循环过程中参在的问题，提出整改措施及防范措施，制定出下一个循环，更加规范和完善管理，活动前文件书写错误率为34.50%，活动后文件书写错误率仅为14.66%，超出所预期目标值。见图1、图2、图3。

2 结论

护理工作具有独立性、连续性、具体性、复杂性、隐蔽性等特点，多数护理活动都是无人监督下完成[3]，也可以说是护理工作是“良心活”。通过该次活动，对护理文件书写的规范又有了新的认识，其意义深广有必要高度重视，不仅是作为评估患者、调查研究、教学资料、考核依据、法律依据，检验护士是否遵照操作规范及流程进行工作，更是护理人员在核心制度执行的依从性，从而间接的规范了护士行为，促使护士自觉按照规范行事[4]。都应该按规定和制度严格执行，尽管还有很多客观因素存在，相信通过学习，钻研以及延伸的教育和监督，会更上一层楼。

[参考文献]

[1] 陈芳.基于移动护理理念下护理文书系统的建立与应用[D].济南：山东大学，2013.

[2] 朱丽美.楼志兰.PDCA在预防化疗药物外渗中的应用[J].护理论署，2012，14（9）：339.

[3] 陈腊年.医院信息化系统在我院护理質量监控中的应用效果分析[J].护理研究，2011，25（2）：148-149.

[4] 朱永建，王爱民，闫赟.电子护理文书质量控制的研究[J].中华护理杂志，2014，49（4）：445-447.

（收稿日期：2018-02-21）