信息化手段在医院医保管理规范化科学化中的应用

李磊 田瑞雪

[摘要] 近年来，全民医保制度正在快速推广与实施，作为一项政策性较强且与参保人员切身利益相关的民生工程，医保管理工作的重要性日益凸显，现代化信息技术有效地推动了医院的医保管理模式由最初的粗放扩张型向精细化、高质量方向转型，是医保管理工作效率与工作质量的重要保障。

[关键词] 信息化手段；医保管理；科学规范

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）01（c）-0145-02

Application of Information Means in the Standardization and Scientificness of Hospital Medical Insurance Management

LI Lei， TIAN Rui-xue

First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu， Anhui Province， 233004 China

[Abstract] In recent years， the Universal Health Care System has been rapidly promoted and implemented， as a peoples livelihood project with strong policy and related to the benefits of people insured， the importance of medical insurance management work is increasingly outstanding， and the modern information technology effectively promotes the medical insurance management model from the initial extensive and expanding mode towards the refinement and high-quality mode， and it is a major guarantee of the work efficacy and work quality of medical insurance.

[Key words] Information means； Medical insurance management； Scientific and standardized

国办发〔2017〕13号《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》发布，意见中指出新医改的要点为建设四项基本制度，即覆盖城乡居民的基本卫生保障制度、构建多层次的医疗保障体系、建立国家基本药物制度、建立科学、规划的公立医院管理制度[1]。随着医药卫生体制改革的深入推进，医保管理工作的难度不断加大，其管理的科学性与规范性以及精细化程度面临诸多挑战[2]，充分利用现代化信息技术提升医院医保管理的信息化水平，对全面推进与健全医保体系，提高医保管理的工作效率，规范化医保管理工作流程具有重要意义。

1 医保政策培训与宣传

医保政策培训与宣传是医院医保管理工作中的重要内容，一方面，医护人员本身应当及时关注最新医保政策动态，并对医保政策进行全面细致的学习，并将医保政策及时向参保人员进行宣传反馈，帮助参保人员及时了解医保制度的变化，有效指导参保人员进行医保就医、医保报销等流程的实施，让参保人员掌握医保，享受医保带来的优越政策与有效、优质、廉价的医疗卫生服务[3]。在医院的医保介绍网站中，医院应当充分借助互联网技术下的多样化表达形式对医保政策进行灵活生动的介绍，帮助参保人员清晰直观地了解医保使用流程，例如可以通過动画、小视频、流程图等表达形式强化参保人员对医保政策的理解与掌握，在展示内容方面，医院可以将医疗收费明细中的医疗收费项目按类别分别进行标识，并在参保人员的消费清单中详细列出其消费项目、项目类别、消费金额等，一方面可以便于参保人员随时查看，另一方面可以通过详细的医疗收费明细强化医保收费的规范性与科学性，可有效监督医保消费的合规程度，使医疗收费更加正规化与透明化，真正实现规范化、公开化的医保管理[4]。同时，医保介绍网站应当根据国家、省、市医保管理部门发布的最新政策信息及时进行更新，以便最新医保政策能够在医护人员与参保人员中流传与掌握。

2 信息化手段控制医保医疗费用

医疗保险社会统筹基金是有用人单位与个人共同筹资建立的、用于向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障，因此科学、严格控制医保医疗费用的支出与消费，是保障患者切身利益、规范医保管理的重要内容。部分医保定点医院为了提高医院的经济收益，常常将医务人员的收入与其医疗收费相关联，某些医德较差的医务人员出于对自身利益的考虑，往往舍弃便宜而有效的药物，向病患推荐昂贵的药物，以此提高自身的医疗收费[5]。依托于现代化信息技术的医保信息管理系统能够实现医疗项目与社保码的自动匹配与校核，定期与医保系统的支付比例、结算方法等进行核对，保证医保就诊信息的准确性。同时，医保管理的信息化建设为医保医疗费用控制管理提供了便捷的手段与平台，医院的医保信息管理系统会定期汇总统计各临床科室、各接诊医生的诊疗情况、收治人次、总花费、医保统筹费用以及医保超支比例等，医院通过对以上信息进行审核与考察，监督费用支出的合理性，并以以上信息作为医生及其所在科室的考核指标，实现对医保统筹金支出的有力约束。

3 医保门诊信息化管理

医保患者在医院就诊的流程通常为：挂号、接诊医生听诊并开药、医保办审批患者病历与所开药物、患者缴费、患者取药[5]。蚌埠市医保慢性病或特殊病门诊患者在我院就诊可按市医保政策规定对相关检查、治疗、用药按一定比例给予报销，但部分项目需要医院医保办审核。通过信息化手段，将慢性病或特殊病药品目录、诊疗项目目录进行区别维护对照，接诊医院在给医保患者开具相关药品或检查项目时即可提示报销与否，这样既可避免患者在医生、医保办来回奔走，也可避免不必要的医患纠纷，对患者开启高效、精准的管理及待遇给付。同时医保部门完善医保慢性病的信息化监督管理体系，通过系统设计完成监控查询、费用查询，达到对门诊慢性病患者的就医信息实时调取、统计等目的，通过信息化手段监督管理，极大地提高了患者就诊的效率，也简化了医保门诊的工作流程。

4 通过信息化手段规范医疗行为

医疗行为规范化管理是医院医保管理工作的重要内容。医保管理的信息化建设是规范医疗行为的重要手段，通过对临床辅助药品使用的信息化管理以及医保限制药品使用的审批管理，可以有效监督临床辅助用药及限制用药的支出，接诊医生必须认真描述病人病情，根据疾病诊断及药品限制范围开具临床用药，从源头上避免了乱开药、滥开药现象。信息化手段可以有效规范临床收费行为，监督医护人员按物价标准收费，杜绝多收费、串换项目收费、重复收费等现象的发生。通过医保信息化管理，进一步规范化重复用药、辅助用药，重复检查等医疗步骤，提升医疗质量。此外，为了保证医保工作的高效高质，医院会定期对各科室的医保工作进行监督检查，作为医务工作者的日常考察项目之一，一旦发现“存在低标准入院”“小病大养”等现象，会追究医务工作者的责任，以此约束医务人员的行为，促使其严格执行医保用药审批制度。

5 医保信息科学化管理，起到的效果

医保信息包括患者的病史、病历、诊疗结果、医保余额、医保消费记录、医保结算方式等，是医院医保管理工作的重要材料之一，医院借助计算机技术对医保资料进行数据录入与数据库存储，可以实现医保数据的电子化与信息化，实现医院医保管理与医保医疗等工作与市医保管理部门的无缝接洽与实时更新，便于医院统筹管理医保资料的更新与维护。参保人员使用医保就医时，接诊医生通过医院内网（HIS）系统在线录入患者的症状、诊断结果、治疗方案、医疗消费项、医疗消费金额等[6-7]，通过医院HIS系统将上述资料信息上传到市医保管理部门数据库中，实现医保资料的实时在线存储更新。通过信息化手段实现医院医保账目与市医保经办机构账目进行实时对账[8]。同时，由于医保资料信息均为信息化的数据，借助计算机软件可以实现海量医保信息的快速查询检索、图表化统计分析以及医保报表输出，在医保信息管理系统中医保办可以根据参保人员姓名、医保卡编号、出生年月、户籍所在地等信息通快速查询到所要检索的信息。在进行医保月度、季度、年度预算统计与校核工作中借助医保信息管理系统可以快速统计出相应时间节点下的医保预算信息，生成相应时间节点下的统计报表，极大地简化了医保管理的工作流程，提升了医保管理工作的效率，减少医保管理工作的人工参与，降低人工参与带来的失误率。

6 结论

信息技术是提高医院科学管理水平、医疗服务质量和医疗工作效率的有力手段，医保管理工作的信息化应以“患者”为中心，实现医院信息化管理、无纸化办公的现代化管理刚需，同时结合国家政策，接入企业资源管理理念，增加全面预算以及数据决策，为医保管理工作的高质高效保驾护航。

[参考文献]

[1] 王红，陈滋华，匡海斌.信息化在医院医保管理中的应用[J].医院管理论坛，2016，33（2）：69-70.

[2] 虞锡琴.医保管理中信息化的科学应用[J].现代经济信息，2014（21）：52.

[3] 唐丽萍，王韫秀，王波.医院信息化推进医保管理的规范化科学化[J].现代医院管理，2014，12（3）：58-60.

[4] 池永华.信息化在医保管理中的应用[J].硅谷，2013，5（1）：129-130.

[5] 文光慧，乔岭梅.医院医保管理现状调查分析[J].现代医院，2012，12（9）：72-75.

[6] 唐丽萍，张国宁.规范定点医院医保管理合理控制医疗费用增长[J].现代医院管理，2011，9（1）：45-47.

[7] 薛楠.探讨通过完善医院信息化建设加强医保管理的作用[J].中国保健营养，2016，26（6）：338.

[8] 李迪，应桂英，郑建智，等.医院信息化应用中数据质量存在的問题及解决方法[J].中国数字医学，2013，8（12）：54-57.

（收稿日期：2017-10-29）