家庭医生签约服务对社区高血压慢病管理促进作用的研究

高伟　李文苓　韩大龙　周是华　姚慧玉

[摘要] 目前，社区卫生服务中心（站）主要任务，是承担辖区12大项基本公共卫生服务工作，而其中的慢性病管理，更成为了社区全科医生工作的重点和难点。如何解决这个难题，做好这项工作，成为了所有社区工作者探索的方向。家庭医生签约服务模式，为全科医生更好的管理慢性病提供了方向和目标。

[关键词] 家庭医生；签约服务；高血压慢病；管理促进

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（b）-0046-02

[Abstract] Currently， the major task of community health service center （station） is shouldering 12 basic public health service jobs in the area under its jurisdiction， and the chronic management has become the difficult point and key point of community general practitioners， how to solve the difficult problem and do a good job has become the direction of all community workers， and the family doctors signing service model provides the direction and aim for the general practitioners to better manage the chronic diseases.

[Key words] Family doctors； Signing service； Hypertension chronic disease； Management and promotion

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》显示目前的全科医学即将进入“家庭医学时代”，到 2017 年，家庭医生签约服务覆盖率将达到 30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群签约服务覆盖率要求达到 60%以上的目标。

该中心在开展慢性病服务工作中改变了原先单一的达标率管理模式，通过改变管理办法；更新考核模式；调整公卫资金分配方案等方法，推进辖区慢性病管理工作有序进行。对签约慢性病患者定期进行效果评价，并将监管结果进行即时反馈和调整。①团队整体指标。每个全科团队整体签约率、团队中每个成员的签约率、签约人员复诊选择社区的比例、不稳定人员双向转诊合理程度。②服务相关指标。健康知识知晓率、健康行为认知率、遵医行为养成率、信任度、满意度。③疾病管理指标。高血压慢性病的筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率。该研究旨在通过开展家庭医生签约服务，对高血压慢性病患者管理效果进行评价，探讨家庭医生签约服务模式对于改善辖区慢性病患者的健康管理效果及影响，为进一步完善“家庭医生”服务工作对于社区重点人群的科学管理提供参考依据；探讨家庭医生签约服务模式下效能提高、医患联动对基层高血压防控的效果及意义。

以“全科服务团队”为依托，充分发挥签约医生的优势，以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，将全科医生签约服务工作，纳入绩效考核的重点内容，重点考核评价全科医生的签约率、重点人群的完成率以及签约人群基本服务需求的反应性、服务结果等，将考核结果与绩效分配挂钩。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择200例原发性高血压自愿签约患者，对签约前后服务和管理情况，进行为期 1年的综合情况对比。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 与慢病人员签约不只是完成一项工作任务，签约更是加强和提高服务效能的一个起点[1]。在这一过程中签约医生根据管理人群的不同健康状况选择最可能被接受的服务方向，并主动启动健康服务。只有签约者感知到益处，才能够促使他们更多地配合签约医生工作，找出主要健康问题并进行以问题为导向的干预。家庭医生与签约患者开展多方位的医患沟通，提供有针对性的相关服务，是家庭医生签约的长期任务和责任。

具体做法：①充分发挥健康小屋免费体检、疾病筛查的优势，加强宣传和工作力度，及时发现高血压人群，并纳入慢病管理范围。②加强健康教育力度，定期开展健康教育讲座和咨询活动。③印制高血压饮食宜、忌宣传单，签约患者人手一份。④在门诊专门设立了慢性病保健诊室，签约患者就诊时及时进行随访和干预，测量血压，询问用药情况，不良反应，嘱患者按时、按量服药，避免血压波动。⑤与签约人群建立有效沟通渠道，电话保持畅通。对于不能经常来站里患者，及时电话督导。成立高血压患者俱乐部，建立高血压管理“微信”健康群，及时发布各种健康信息。⑥转变服务模式，坚持主动服务，上门服务。变坐等高血压慢病患者来诊为主动沟通，不定期电话跟踪回访指导。对行动不便，确有需要的签约患者，提供上门随访、家庭病床服务。⑦对重症和控制不稳定患者进行个体化的分类指导、干预，连续随访不稳定者，及时进行转诊。⑧体检结果及时反馈，对发现的问题及时进行督导，制定差异化降压治疗、康复保健方案。⑨加强服务和满意度考核，一个季度考评一次，由签约人填写问卷，对反馈的问题及结果及时整改，并与绩效工资（奖金）和卫生服务经费挂够，奖优罚劣。⑩加强全科医生的培训力度，不断提高签约医生的服务技能和诊疗水平，提高社区首诊和复诊的比例，增强签约患者的信任度和满意度。

1.2.2评价方法 包括监测血压水平、指导生活方式、及时调整治疗药物，有效防控并发症，比较签约前后血压控制达标方面的差别。通过对签约的人群开展效果评估。了解开展家庭医生签约服务前后健康知识知晓率、健康行为认知率、復诊社区选择率、对社区信任度以及满意度的情况等。

2 结果

通过家庭医生签约服务，在1年的签约服务过程中患者接受随访指导次数平均达到了5.8次 ，高于4次/年的规定次数1.8次；签约患者主动参与血压管理，70%的患者主动向家庭医生询问各种高血压防控知识；签约对象的健康知识知晓率、健康行为形成率和对社区卫生服务的满意率都有显著提高；对复诊社区选择率及医务人员对慢性病患者的随访方式有显著改變；经过为期1年的加强服务，接受高血压管理的患者血压规范管理率达到了90%以上，高血压控制率达到了 80%以上。均取得了可喜的成绩。见表1、表2。

表1 签约前后服务效果情况对比（%）

表2 签约前后管理效果情况对比（%）

3 讨论

开展家庭医生签约服务模式能够有效提高签约慢性病患者健康知识知晓率、健康行为形成率，提高居民对全科医生的信任度、依从性、追随率，为今后实施社区首诊、分级诊疗、社区转诊顺利实施打下坚实基础。是一种针对基层社区卫生服务有效的高血压慢病综合治疗和管理方式，通过签约服务可以密切的联系患者与家庭医生，有利于增加患者依从性、提供个性化服务，使降压治疗因人而宜、因病而异，提高血压达标率，尤其适用于遵医依从性差、不能定期门诊随诊、缺乏高血压治疗相关知识的中青年高血压人群[2]。家庭医生团队对高血压患者实施综合性、个体化的降压治疗，可以减少患者血压波动大和就诊次数。在目前基层，可以提高高血压慢病管效率，在社区卫生工作值得推广的一项服务举措。

把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核，建立家庭医生绩效考核机制，根据服务需求和自身服务能力，及时调整和完善服务项目和服务方式，及时推广有效的服务方式和模式，提高家庭医生服务的满意度[3]。以实现人人享有基本医疗卫生服务、促进基本公共卫生均等化为目标，通过全科医生签约服务与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对基层卫生服务的信任程度，坚持主动服务、上门服务，为居民提供主动、连续、有效的基本公共卫生服务和基本医疗服务。

[参考文献]

[1] 荆媛，景琳，丁富军，等.家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价[J].中国初级卫生保健，2013，27（11）：70-71，74.

[2] 黄中成，陈建标，孔繁熙，等.家庭医生服务模式对社区慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南医学，2015，26（21）：3253-3255.

[3] 邓声海.家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（21）：188-190.

（收稿日期：2017-11-16）