医保费用审核的医保监管完善对策

张永娥

摘要：由于医保结算用户的人数急速上升，给人工审核模式带来极大困扰，致使审核效率低下，出错率高。另外，目前的信息监管存在一定的局限性，中药类、医疗器械类的项目，在医保结算中存在标准不明确、管理不规范的情况，令医保费用的审核难度加大。要想提高医保费用审核的效率，提升审核异常数据筛查能力，完善医保费用报销药品数据库，就必须加快医保监管制度建设，构建医保费用结算审核智能系统，加快医保法律法规的完善，提升医保监管力度。

关键词：医保 医疗保险审核 结算监管

医疗保险费用审核结算是保障医保基金管理，提高医保使用效率，维护医疗保险市场稳定发展的重要途径，目前已被医疗工作人員以及医保经办机构高度重视，并随着信息科技的高速发展正快速发展，大数据、互联网、信息共享等高新技术也逐步投入使用。但是，由于医保用户的逐年增长，医疗问诊人员数量快速递增，医保费用审核流程显得捉襟见肘、漏洞百出。

一、医保费用审核目前面临的形势

随着农村新农合也同步实施了城镇医保，致使医保覆盖范围日益扩大，如此导致医疗费用审核工作量也逐步增加。根据忻州市医疗保险数据显示，在2010年，忻州市实施基本医疗保险，采用的是持医保卡进行出院实时结算。在2012年，实行了农村劳动力进城务工给予职工医疗保险待遇，与2010年类似，可持医保卡进行出院实时结算。另外，目前医疗用品以及药品更新换代快，医保报销数据库更新较慢，这也进一步加大医保费用审核难度。

二、医保费用审核出现的问题分析

1.人工抽查审核难以满足海量的医保费用结算问题

根据忻州市医保数据统计，定点医疗结构的实时结算交易量是呈直线上涨的趋势，平均涨幅超过100%，2017年1月至6月门诊医疗上传数据同比2016年1月至6月上涨117.23%，住院医保结算数据同比增长154.58%。海量的医保结算数据，单凭经验进行审核筛查，是无法满足核查要求的。

2.医保系统的筛查功能不完善，仅仅局限在对药品报销种类范围上

现如今，忻州市医保系统的筛查功能还有待完善和加强。针对药品项目管理，只要是在数据库中的药品名称，均会在审核结算系统中自动归类为“自动审核通过”，若是不在数据库内，则归类为“不通过”。针对开药超量，或者是单笔药品超过额定金额等异常情况，系统就无法识别，需要通过工作人员进行人工审查。经过医保办的专人异常数据审核归纳，对一些常见的、具有普遍性和典型性的违规问题进行总结，协助了医保审核数据库的异常数据筛查，通过举一反三找到异常共性，提升了医保审核效率。即便如此，医保系统的局限性不解决，就会给医保结算人员带来巨大的工作量，降低医保结算效率。

3.缺乏对中草药以及医疗器械的监管

首先是中草药的管理仍然有待完善和研究。就忻州市的医保审核中草药项目管理发现，不少医疗机构会单独开出一些处方才能开出的药品。另外还有一些中草药会以单独包装售卖进行日常使用，除此之外中草药的适应症较多，导致医保审核人员难以辨明这些药材的真实用途，导致报销科目不明确。

其次便是医疗器械。现在市面上的医疗器械种类繁多，使用的标准尚不明确。同时，目前市面上有些治疗同种疾病的医疗器械费用是有报销标准的，但有些确实医保中未作说明。或者是用同一种器械治疗不同的疾病，有的是医保报销，有的却不是医保承保范围内，导致医保办审核人员难以分辨。

三、医保费用审核监管完善对策分析

1.完善医疗保险的数据库，构建智能医保审核系统

首先，应该建立完善中药药材、饮品、配方的数据目录库，能够在现有的数据库基础上，查询到每味中药对应的状态以及用处，是否适应非处方开出等进行分类。同时，针对是否在医保报销范围内划分为甲类（医保报销）、乙类（处方类医保报销）、丙类（医保不报）三类，细化中草药的医保费用审核管理，进行严格的信息化监管。

其次，对医疗器械类进行严格的分门别类管理。目前市面上的医疗器械大致可以分为一次性医疗器械、植入性医疗器械、人工器官等，由于用途不同，导致费用差别大。医保数据库应该针对目前的医疗器械发售之前进行全范围内的登记，进行信息采集，通过医保办专员根据其用途、价格、产地等各种信息建设数据档案，来判别是否为医疗报销范围。

最后，需要强化系统的对比能力，逐步实现自动化医保异常数据识别功能。同时，针对每一项医疗保险报销结算都应该上传病例信息、医疗费用信息、药品开具的处方等，通过费用明细进行自动匹配后，无需人工筛查虚报、错报等信息，减轻审核人员的工作量，提高医保费用审核效率。

2.增设医疗保险服务子系统，增加诊疗项目的预警板块

其一，设定时间段的同一诊疗项目访问数量的阈值，自动筛查疑点数据，并发出预警提示，提示人工重新重点审核；其二，需要增设费用增加率的预警分析模块，对于同一时间内定点医疗机构出现快速增长、频次高的费用项目要进行排名检索分析，对费用增加产生畸形增长的定点医疗机构进行预警，医保专员针对预警信息进行核查；其三，住院费用设立预警分析模块，针对住院频次高、费用结算异常、单种疾病诊断付费方式产生异常的进行预警。

3.加快医保立法，提高监管力度

首先，必须要尽快完善居民医保的管理法律法规，规定参保人员在被保时间内的权利和义务，定点合作医疗保险机构应履行的责任和义务等，令医保审核做到有法可依，并且针对违规行为能有相应的法律进行限制和处罚。

其次，应该要尽快成立相应的检查监督部门，运用专业化的队伍，对医保费用的审核进行日常的巡查和监管，对具有争议性的结果能够用专业化的评审手段，规范审核流程，令审核结果更加具有科学性和规范性。

最后，建立与各部门联合管理的执法机构，多方监管医保费用的结算与审核，加强医保基金的监管力度。

参考文献：

[1]韩春丽，马凝，刘彤.做强基础管理提升医疗质量监控水平[J].中国医疗保险，2013（3）：42-44.

[2]宋京燕.医疗保险信息监控系统建设目标和要素[J].中国医疗保险，2014（3）：31-33.

[3]于瑞均.天津医保监督检查体系现代化建设进程[J].中国医疗保险，2013（3）：38-40.

（作者单位：河曲县人力资源和社会保障局）