银屑病流行病学、发病机制和治疗新进展

宋树玲

【摘要】 银屑病是皮肤科常见的一种慢性复发性炎症性皮肤病， 主要病理表现为表皮角质化过度及角化不全、棘层细胞肥厚、淋巴细胞浸润及血管扩张等， 该疾病的发病机制尚不清楚， 但T细胞介导的免疫反应异常在银屑病发病中起重要作用。银屑病患者病情反复， 治疗效果差， 严重影响患者生活质量， 本文主要综述银屑病流行病学、发病机制和治疗方法新进展， 为医务工作者提供更全面的疾病信息和治疗依据。

【关键词】 银屑病；流行病学；发病机理；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.116

银屑病是皮肤科常见的一种由多种免疫细胞参与的慢性复发性炎症性皮肤病， 全世界患病率为1%～2%， 主要病理表现为表皮角质化过度及角化不全、棘层细胞肥厚、淋巴细胞浸润及血管扩张等， 该疾病的发病机制并不完全清楚， 其与遗传、感染、免疫及精神等相关， 但T细胞介导的免疫反应异常在银屑病发病中起重要作用。银屑病患者不仅有皮肤和关节受损， 常伴发糖尿病等代谢综合征、肥胖、心血管疾病等， 治疗过程漫长， 且效果差， 易反复， 给患者的精神和身体造成重大压力和痛苦， 有可能会导致患者出现抑郁、焦虑、不安等情况， 严重影响患者生活水平， 因此调查该疾病的流行病学来提高人民群众对该病的认识， 同时对该疾病发病机制的研究是皮肤科亟待突破和解决的课题。通过更加科学合理的采用多种不同治疗方法， 达到控制疾病发展、并发症的目的， 提高患者生活质量， 现就该病流行病学调查、发病机制和治疗方案新进展综述如下。

1 银屑病流行病学调查

关于银屑病发病率的研究文献相对较少。美国一项基于6万人的研究中发现银屑病年发病率为60.4/10万， 发病高峰年龄阶段为6～70岁。1984年我国流行病学调查估计当时发病率为12/10万[1]。银屑病患病率与人群、地理位置、环境等有关。欧洲白人患病率为0.5%～2.5%。1984年调研报告统计显示当时银屑病的总患病率为0.123%， 北方患病率高于南方[1]；而2010年， 丁晓岚等[2]关于我国六省市银屑病流行病学调查发现， 银屑病的总患病率升高到0.59%， 总标化患病率为0.47%， 其中银屑病初发年龄为4～78岁， 其中40岁以前发病占67%。据文献报道， 不同性别银屑病患病率基本相同， 在我国1984年调查研究资料显示， 男性患病率为0.193%， 而女性患病率为0.139%， 无明显差异[1]。2010年丁晓岚等[2]调研发现不同年龄之间患病率无明显差异。

2 银屑病发病机制研究

银屑病病因复杂， 发病机制目前尚无定论。大量研究表明[1-3]， 本病的发生是一种多因素遗传模式下的复杂疾病， 病因可由遗传、免疫、感染及多种环境共同导致。研究表明[4]， 银屑病患者不仅皮肤组织和关节受损， 可同时并发糖尿病、心血管疾病、肥胖等多种疾病， 治疗过长漫长且效果差， 易反复， 对患者造成病痛和压力， 生活品质降低， 因此该病发病机理研究是攻克该病的关键所在， 现就该病发病机制研究新进展进行汇总。

2. 1 遗传因素 银屑病的发病率受遗传因素影响较大， 具有明显的家族遗传倾向。有文献报告， >40%的患者一级亲属同样会患有银屑病[3]。同卵双胞胎或多胞胎银屑病的发生也与遗传因素来决定。如同卵双胞胎的一方患有银屑病， 而另一方双胞胎更易发生银屑病。国内学者随访720例寻常型银屑病患者进行遗传流行病学调查发现， 720例患者有银屑病家族史212例， 有患病家族史男性发病年龄早于无家族史患者， 双亲患银屑病的先症者发病年龄早于双亲正常的患者， 众多证据显示银屑病属于多基因遗传病， 遗传因素在银屑病发病中起重要作用[4]。全基因组关联研究发现20个银屑病易感基因， 包括NF-κB、IL-23/Th17信号通路、MHCⅠ类抗原呈递等。

2. 2 银屑病与感染 银屑病的发生于感染密切相关， 也就是说微生物感染是导致银屑病的病因之一。可诱发银屑病的微生物包括细菌、病毒， 因此研究诱发银屑病发生的微生物意义较大。

近几年众多学者对银屑病发病机制有了共同认识， 认为一种由链球菌特异性T细胞介导无菌性抗感染组织反应可导致银屑病的发生， 同时该T细胞与表皮自身抗原有交叉反应[5]。

现普遍认为点滴型银屑病可由急性链球菌性咽炎、扁桃体炎诱发， 机制可能是链球菌的M多肽序列与皮肤角蛋白相似。另外， 幽门螺杆菌（Hp）感染与寻常型银屑病的发生有关。研究发现， 对于Hp感染阳性的寻常型银屑病患者， 治疗银屑病同时进行抗Hp治疗， 可显著提高银屑病的疗效。Hp诱发银屑病发生的可能机制是高毒力菌株感染通过诱导炎症发生并释放白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α等物质， 刺激自身免疫反应破坏机体免疫等有关。除了细菌感染之外， 发现腺病毒、EB病毒、艾滋病毒等也可导致银屑病的发生。张涛理等[6]研究发现点滴型银屑病患者咽拭子标本腺病毒检测阳性率较高， 青小鹤等[7]实验研究表明银屑病患者有EB病毒感染的证据， 同时又报道艾滋病患者也可伴有银屑病的发生。

2. 3 银屑病与免疫 银屑病患者除皮损表现外， 其皮损部位有单核细胞和淋巴细胞等免疫细胞的浸润， 特别是T细胞真皮浸润是重要病例特征， 该些证据表明银屑病的发生和发展存在免疫系统的参与， 检测皮损血清可发现IL-10、TNF-α等免疫因子， 其中T细胞介导免疫反应在银屑病的发生和发展有重要作用。IL-23和Th17细胞在银屑病发生和维持中起到关键作用。对于表皮组织研究发现[5]， 病变部分棘层细胞增厚， 病理分析长期存在炎症水平， 即使銀屑病治疗好转， 板块处肥大细胞密度显著下降， 但其仍远远高于正常水平， 其可能是银屑病反复发作的重要原因。

2. 4 银屑病和其他 精神因素与银屑病的严重程度有关， 减压和心情愉悦可以减轻银屑病的病情。同时肥胖、烟酒、某些药物及不良习惯也与银屑病发生有关。

3 银屑病治疗方法

银屑病的发生和发展与多方面因素有关， 由于该疾病发病机理尚不清楚， 治疗效果不良且易反复， 目前， 银屑病的治疗目的就是控制病情和发展， 减轻症状和皮损， 避免反复， 提高患者生活质量， 目前银屑病的治疗主要有药物治疗、物理治疗、生物治疗、心理治疗等， 现就银屑病治疗方法进行汇总。

3. 1 药物治疗 外用药主要为糖皮质激素、维A酸、角质松解剂、氟尿嘧啶、维生素D3衍生物等， 要根据皮疹部位、性质选择合适药物和剂型。长期用药应采取间断使用模式， 减少不良反应。糖皮质激素和角质松解剂合用可增强糖皮质激素的疗效， 推荐用于鳞屑较厚的斑块处。目前应用较新的药有他克莫司、吡美莫司及他扎罗汀， 但目前该些药可能存在缺少安全性数据的风险， 仍需要谨慎使用。

内用药的一线药物为甲氨蝶呤， 疗效佳且成本低廉。2008年中国银屑病治疗指南推荐使用方法为小剂量使用评估不良反应， 无不良反应可逐渐增加剂量， 但最大剂量不超过30 mg/周。甲氨蝶呤联合补骨脂素光化学疗法（PUVA）、窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗等联合使用降低其使用剂量和不良反应[8]。阿维A是系统治疗银屑病的一线用药， 治疗脓包型银屑病效果好。环孢霉素A对于顽固性银屑病可快速起效。

3. 2 物理疗法 物理疗法就是通过光学途径进行治疗， 主要包括中波紫外线光疗、长波紫外线光疗（PUVA）、准分子激光治疗及长波紫外线治疗等， 可联合内用药提高治疗效果， 目前使用最广泛物理疗法为窄谱中波紫外线光疗NB-UVB療法， 该方法孕妇、儿童均可使用， 安全性和有效性高。长波紫外线光疗PUVA主要用于中重度银屑病， 注意长期使用PUVA可导致皮肤老化、色素沉着等不良反应。

3. 3 生物制剂疗法 使用生物制剂主要有三种， 包括T细胞调节制剂阿法赛特、肿瘤坏死因子抑制剂阿达木、益赛普等以及IL-12和IL-23抑制剂乌司奴单抗， 生物制剂的靶效应对银屑病治疗效果较好， 但长期使用后可导致免疫抑制和感染， 因此生物制剂安全性还有待于考证[9]。

3. 4 心理治疗 心情焦虑、紧张、不安等不良情绪是银屑病发病的诱因及病情加重的促进因素， 但银屑病往往诱发或加重患者心理压力、紧张等不良模式， 所以通过心理治疗来改善银屑病患者焦虑、抑郁、不安的不良模式， 可改善疾病症状、缓解复发和提高生活治疗[10]。

在我国， 统计发现银屑病的发病率呈现快速递增趋势， 由于目前该疾病发病机制尚不完全明确， 且治疗效果不良， 容易复发， 给患者造成精神及身体的双重压力和痛苦， 目前的治疗方法只能达到对症治疗和缓解病痛。银屑病治疗是个长期过程， 不能根除该疾病， 所以， 只有尽快将发病机制研究清楚才可以更好的制定治疗方案， 鉴于目前治疗方法， 要科学合理的采取多种手段控制疾病、并发症和及时调节患者心理， 尽可能降低患者痛苦和心理压力， 达到治疗银屑病较好的效果。

参考文献

[1] 全国银屑病流行调查组. 全国 1984 年银屑病流行调查报告. 皮肤病与性病， 1989， 11（1）：60-72.

[2] 丁晓岚， 王婷琳， 王晓艳， 等. 中国六省市银屑病流行病学调查. 中国皮肤性病学杂志， 2010， 24（7）：598-601.

[3] 彭永年， 汤占利， 邵长庚， 等. 银屑病早发型和晚发型的研究. 中华皮肤科杂志， 2002， 35（2）：108-110.

[4] 张学军， 陈珊宇， 王福喜， 等. 寻常型银屑病遗传流行病学分析. 中华皮肤科杂志， 2000， 33（6）： 383-385.

[5] Prinz JC. Psoriasis vulgaris--a sterile antibacterial skin reaction mediated by cross-reactive T cells？ An immunological view of the pathophysiology of psoriasis. Clinical & Experimental Dermatology， 2001， 26（4）：326-332.

[6] 张理涛， 张铁楠， 徐丽敏， 等. 点滴性银屑病患者咽拭子腺病毒的相关检测. 天津医药， 2006（12）： 836-837.

[7] 青小鹤， 刘乐， 王志超. 银屑病患者血清抗EB病毒抗体的检测. 临床医药文献电子杂志， 2015， 32（23）：13-15.

[8] 中国银屑病治疗专家共识. 中华皮肤科杂志， 2014， 47（3）：213- 215.

[9] 王霞， 辛梅， 刘新. 心理干预对银屑病患者负性情绪的影响. 中国卫生统计， 2011， 28（3）：259-260.

[10] 郝雅萍. 心理护理干预对寻常型银屑病患者负性情绪的临床效果. 临床医药文献电子杂志， 2017， 34（68）：13374.

[收稿日期：2017-12-29]