右美托咪定在臂丛神经阻滞中的应用效果

曹 锐 王育斌 邱卫华 徐尤年

(武汉科技大学医学院生理与病理生理学系 武汉 430065)

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是高选择性的α2受体激动剂，常用于重症监护治疗期间开始插管和使用呼吸机患者的镇静，近年来的研究证实其作为佐剂可显著增强局麻药的阻滞效果[1～2]。本研究将DEX用于臂丛神经阻滞，进一步探讨其安全性和效果。

1 资料与方法

1.1 病例与分组

由医院伦理委员会批准并经过患者知情同意，选取2014年1月～2015年12月期间行桡骨骨折切开复位内固定术的患者90例，ASA分级I或II级，男57例，女33例，年龄18～65岁，体重49～85 kg。排除标准：有局麻药过敏史，神经及肌肉疾病，高血压、心律失常、糖尿病等全身性疾病，注射部位有感染、因阻滞不完善追加了静脉镇痛药物或者改为全身麻醉的患者。按照病人就诊顺序编号，随机分为A组(罗哌卡因组)、B组(罗哌卡因+肾上腺素组)和C组(罗哌卡因+DEX组)，每组30例，3组患者性别、年龄、身高和体重无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

对所有患者取仰卧位，双臂自然放于体侧，以Winnie法定位前、中斜角肌间隙，选择锁骨上2 cm处为进针点，皮肤消毒后，行肌间沟臂丛神经阻滞。A组推注0.375%罗哌卡因(泽荣，规格119.2mg/10ml，批文H20060897)和1%利多卡因复合液，B组推注含有1∶20000的肾上腺素、0.375%罗哌卡因和1%利多卡因复合液，C组按1μg/kg推注DEX(艾贝宁，规格200μg/2ml, 批文H20090248)、0.375%罗哌卡因和1%利多卡因复合液。用药后立即面罩给氧，氧流量5 L/min。纳入研究的对象术中及术毕均不用其他镇痛药物。

1.3 观察指标

比较各组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间和镇痛时间，比较给药前后患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)。采用针刺皮肤的方法对患肢感觉阻滞进行估，通过拇指外展(桡神经)的运动对运动阻滞进行评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 感觉阻滞起效时间及镇痛效果

结果如表1显示，与A组比较，B组和C组感觉阻滞起效时间缩短，而感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间以及镇痛时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)；上述指标在B组和C组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

A组(n=30)B组(n=30)C组(n=30)感觉阻滞起效时间12．8±3．310．7±4．4∗10．2±1．9∗感觉阻滞持续时间292．1±21．2351．5±25．8∗364．7±28．3∗运动阻滞持续时间289．8±22．4346．4±28．4∗357．9±26．9∗镇痛持续时间292．1±27．2348．4±27．5∗358．1±24．3∗

注：*与A组相比较，P<0.05。

2.2 对患者血压和心率的影响

行臂丛神经阻滞以后，比较3组患者不同时相MAP(图1a)和HR(图1b)，给药前(T0)3组患者MAP和HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。给药后，与A组比较，C组患者HR在给药后20min(T2)显著下降(P<0.05)；给药后的MAP变化，与A组比较，B组患者无显著性差异(P>0.05)，C组患者在给药后10min(T1)显著下降(P<0.05)。与给药前比较，A、B组患者给药后的心率有不同程度升高，而血压的变化较小；C组患者血压下降、心率减慢，变化的幅度分别为5.1%～8.9%和10.1%～15.2%。

图1 各组患者不同时间点MAP(a)和HR(b)比较(T0～T6分别为给药前、给药后10min、20min、30min、40min、50min及60min)

3 讨论

感觉阻滞起效时间、运动和感觉神经阻滞时间是评估术后镇痛效果的重要指标[3～4]。本研究将DEX作为辅助用药，用于臂丛神经阻滞(剂量1 μg/kg)。结果发现，DEX可以明显缩短起效时间，延长运动和感觉神经阻滞的时间以及镇痛时间。研究报道，将DEX作为布比卡因佐剂用于大鼠坐骨神经阻滞的动物实验发现，其发挥作用并非通过全身反应而是通过局部反应，其机制也不是选择性作用于肾上腺素能受体，而是通过阻断神经纤维上的功能依赖性阳离子电流使神经纤维处于超极化状态，不能产生新的兴奋，从而阻止了冲动的传播[5]。但本研究也发现DEX有减慢心率和降低血压的全身性作用，可能与其在局部血管的吸收有关。临床研究报道，DEX在静脉用药时可能出现的严重不良反应包括低血压、心动过缓及窦性停搏，尤其是速度快、剂量大的时候更容易发生[6～8]。在本研究中，DEX所致心率和血压的变化在安全可控的范围内(下降的幅度为给药前的10.2%～15.5%)。

小剂量DEX应用于全身麻醉时，表现出良好的镇静作用，且无呼吸抑制作用[9]。本研究发现，局麻药物中加入DEX，患者安静，但并没有入睡，表明DEX在与局麻药物的联合应用中并无强烈的镇静作用，但在消除患者因疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情绪反应方面发挥了一定的作用，并因此提高了患者对疼痛的耐受，增强镇痛效果。本研究中用肾上腺素作为臂丛神经阻滞的辅助用药，也可缩短起效时间，延长运动和感觉神经阻滞的时间以及镇痛时间，但其显著加快患者的心率；DEX显著减慢患者心率和降低血压，但能获得相对稳定的血流动力学指标。

总之，DEX可以作为较为理想的局麻药佐剂，但也需要进一步加强其药效动力学研究，避免不良反应，为临床提供最佳的与局麻药物联用方案。

参 考 文 献

1 莫伟波,黎必万,梁军,等.右美托咪定对应用气压止血带行下肢手术患者血流动力学的影响.中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(12):1218～1220.

2 Martin F,Bannard-Smith J,Blackburn T.Dexmedetomidine: A Valuable Sedative Currently Not Widely Available in the UK .Br J Anaesth,2016,117(2): 263～264.

3 杨淑芬,程李健,黄丽.右美托咪定复合甲磺酸罗哌卡因用于臂丛神经阻滞30例.中国中西医结合外科杂志,2013,19(5): 589～590.

4 KuthialaG,Chaudhary G.Ropivacaine: A Review of its Pharmacology and Clinical Use .Indian Journal of Anaesthesia,2011,55(2): 104～110.

5 曾琼,朱美华,段满林,等.肾上腺素对利多卡因硬膜外麻醉时血流动力学的影响.临床麻醉学杂志,2010,26(8): 696～698.

6 Conti G,Ranieri V M,Costa R,et al.Effects of Dexmedetomidine and Propofol on Patient-ventilator Interaction in Difficult-to-wean,Mechanically Ventilated Patients: A Prospective,Open-label,Randomised,Multicentre Study.Crit Care,2016,20(1): 206.

7 SharmaB,Rupal S,Swami A C,et al.Effect of Addition of Dexmedetomidine to Ropivacaine 0.2% for Femoral Nerve Block in Patients Undergoing Unilateral Total Knee Replacement: A Randomised Double-blind Study .Indian J Anaesth,2016,60(6): 403～408.

8 程傲冰,许立新,许学兵,等.小剂量氯胺酮复合右美托咪定在经鼻纤维支气管镜插管中的应用.广东医学,2012,33(13): 2004～2007.

9 胡光俊,宋晓阳,陶军.罗哌卡因复合右美托咪定对臂丛神经阻滞的影响.临床麻醉学杂志,2014,30(6): 546～549.