林芝市农牧民高血压病患者的调查及健康管理的研究△

吴亚琼 陈剑峰 黄兴建 张春兴 李 亚 徐 燕 谢小飞 仇 欢

(广东省东莞市石排医院 东莞 523330)

高血压病是全球范围内最常见的慢性非传染性疾病，也是心血管疾病最重要的危险因素之一[1]。收缩压(SBP)每升高20mmHg或舒张压(DBP)每升高10mmHg，其发生心血管危险性则增加一倍[2]。现已证实，降压治疗能减少35%～45%脑卒中事件、20%～25%心肌梗死和50%心力衰竭[3]。西藏林芝市农牧民长期高盐、高脂饮食,防病治病知识匮乏，是高血压病高发人群。同时我国医疗人员在高血压病防治意识、检出、诊断、评估和控制目标等方面知识极其陈旧、落后，且不具备应有的防治能力[4]。鉴于高血压病是可防可控的疾病，降低血压水平，可明显降低其并发症，提高生存质量，有效降低高血压病负担。健康管理是全面检测、分析和评估个体或群体的健康状况和危险因素，并进行全过程干预，目的是加强预防，利用有效资源达到最大健康效果[5]。多项研究亦表明，高血压病健康管理是控制高血压病的有效手段。本研究拟对林芝市农牧民高血压的患病情况及相关影响因素进行调查，建立高血压病健康管理体系，研究建立该体系后高血压健康管理的效果，并为今后林芝市农牧区开展高血压防治提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取西藏林芝市常住农牧民为研究对象，对巴宜区布久乡、八一镇、更张乡、百巴镇、林芝镇、鲁朗镇、米瑞乡等3乡4镇农牧民的高血压病进行普查，共计农牧民17211人。其中患高血压病共1146例，年龄18～78岁，病程5～12年，男性630例，女性516例；汉族23例，藏族及门巴族、珞巴族共1123例。根据是否建立健康管理体系，将其分为对照组892例与管理组254例。纳入标准：(1)符合临床高血压病诊断标准；(2)年龄、性别不限，有自主行为，并配合；(3)我院医学伦理会批准，获知情同意。排除标准：(1)不符合纳入标准或诊断标准；(2)存在严重心、肝、肾、免疫系统或凝血系统等原发疾病；(3)有精神疾病史，或言语、听力障碍；(4)临床资料不齐全，或正在参加其他试验。

1.2 方法

1.2.1现场调查

联合单位及巴宜区各乡镇卫生院组成的高血压病工作组，已开展巴宜区3乡4镇高血压的普查。并由经过培训的调查人员，采取集中调查和入户调查相结合的方式，应用问卷进行一对一、面对面询问调查，内容包括一般情况、吸烟情况、体力活动与锻炼、饮食习惯、体重、血压情况、疾病情况、精神情况、卫生保健服务等。同时采用标准的测量方法测量血压、身高、体重、腰围，并计算身体质量指数(body mass index,BMI)，BMI=体重(kg)/身高2(m2)，保留小数点后两位。

1.2.2高血压诊断标准及分级标准

均以《中国高血压防治指南2010》[6]为依据，高血压诊断标准：(1)收缩压(Systolic pressure,SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(Diastolic pressure,DBP)≥90mmHg，且既往无高血压病史为新检出高血压者；(2)既往有高血压病史，无论是否服药或调查时血压是否正常，均诊断既往高血压、符合以上情况之一，即可诊断为高血压。血压水平分级标准：1级高血压：SBP140～159mmHg，或DBP90～99mmHg；2级高血压：SBP160～179mmHg，或DBP100～109mmHg；3级高血压：SBP≥180mmHg，或DBP≥110mmHg；单纯收缩期高血压：SBP≥140mmHg，和DBP<90mmHg。

1.2.3健康管理体系

统一使用《林芝市巴宜区社区卫生服务信息系统》建立高血压患者健康档案，档案内容包含个人基本信息、健康体检、高血压管理记录和其他医疗卫生服务记录，同时建立高血压病健康管理体系。

1.2.4高血压随访

(1)测量血压，评估是否存在危急症状，如出现SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋无法平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，须立即就诊，同时2周内主动随访其就诊情况；(2)测量体重、心率，计算BMI；(3)询问患者症状和生活方式，内容包含心血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；(4)了解患者服药情况，有无不良反应等；(5)根据个体血压控制情况和症状体征，进行评估和分类干预：①血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重，预约下一次随访管理；②对第一次出现血压控制不满意(血压≥140/90mmHg)或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周后随访；③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者到医院就诊，2 周内主动随访其转诊情况；④针对性健康教育，并定期举办高血压专题讲座，系统讲解有关高血压疾病的治疗、护理、预防等，并告知患者出现哪些异常时应立即就诊。

1.2.5健康体检

高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。老年患者可进行认知功能和情感状态的初筛检查。

1.3 评估指标

(1)血糖指标：空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)；(2)血脂指标：胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)；(3)高血压知晓率、治疗率、控制率[7]：其中知晓定义为研究对象之前被卫生专业人员诊断为高血压，治疗定义为目前正在服用降压药，控制定义为经治疗后血压下降至SBP<140mmHg且DBP<90mmHg。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 流行病学调查结果

经对巴宜区布久乡、八一镇、更张乡、百巴镇、林芝镇、鲁朗镇、米瑞乡等农牧民高血压病普查，共计农牧民17211人，筛查高血压病共1146例，确诊并参与此研究。其中男性630例，女性516例，汉族23例，藏族及门巴族、珞巴族共1123例，高血压患病率为6.66%。

2.2 临床基本资料比较

表1可见，两组在性别、年龄、病程、BMI、SBP、DBP水平、合并疾病以及吸烟史等临床基本资料比较无差异(P>0.05)，具有均衡性。

基本资料对照组(n=892)管理组(n=254)χ2/tP性别(男/女)477/415143/1110．6350．426>0．05年龄(岁)57．42±7．6658．13±7．491．3100．191>0．05病程(年)9．42±1．249．51±1．311．0080．314>0．05BMI(kg/m2)25．67±3．4725．72±3．580．2010．841>0．05血压SBP(mmHg)158．69±20．68159．07±21．340．2570．798>0．05DBP(mmHg)106．38±14．41105．96±14．730．4080．683>0．05合并疾病糖尿病361(40．47%)97(38．19%)0．4290．512>0．05高血脂287(32．17%)84(33．07%)0．0720．788>0．05冠心病181(20．29%)55(21．65%)0．2240．636>0．05吸烟史506(56．73%)149(58．66%)0．3020．582>0．05

注：与对照组比较，P<0.05。

2.3 相关评估指标

表2可见，建立健康管理系统后，两组在血压(SBP、DBP)、血糖(FPG、HbAlc)、血脂(TC、TG、HDL-c、LDL-c)上，比较有显著差异(P<0.01)，同时在高血压知晓率、治疗率、控制率上也有差异(P<0.05)。

相关指标对照组(n=892)管理组(n=254)χ2/tP血压SBP147．26±20．76138．07±18．776．3540．000<0．01DBP96．83±12．4890．68±10．997．1080．000<0．01血糖FPG8．64±1．177．82±1．0410．0910．000<0．01HbAlc8．79±1．247．96±1．109．6410．000<0．01血脂TC4．85±0．674．67±0．613．8510．000<0．01TG1．86±0．241．69±0．2210．1400．000<0．01HDL⁃c1．77±0．211．71±0．223．9750．000<0．01LDL⁃c3．13±0．412．79±0．3611．9670．000<0．01知晓率339(38．00%)116(45．67%)4．8520．028<0．05治疗率198(22．20%)74(29．13%)5．2550．022<0．05控制率34(3．81%)28(11．02%)20．0940．000<0．01

注：*与对照组比较，P<0.05。

2.4 危险因素分析

以高血压病为因变量，其他赋值为变量，采用逐步选择法，以α<0.05水平筛选，结果显示，年龄、BMI、高血脂、高血糖、高盐饮食以及高血压家族史6项为林芝市巴宜区农牧民高血压疾病患病率的独立危险因素，并偏回归系数均为正值，且OR值均>1，则提示随着年龄增大、肥胖、高血糖、高血脂、高盐饮食及有高血压家族史，患高血压病的危险性将增大。

表3 多因素Logistic回归分析结果

单因素变量OR值P值OR95%CI年龄1．0460．00021．012～1．106BMI1．1140．00011．016～1．384高血糖1．4270．00001．211～2．083高血脂1．2410．00001．134～1．419高盐饮食1．5050．00001．216～1．614高血压家族史7．4620．00003．248～16．517

3 讨论

在过去50多年，我国4次全国范围的高血压病抽样调查(1958～1959、1979～1980、1991、2002)，其患病率依次为5.1%、7.7%、13.6%、17.6%。目前，高血压发病率呈逐年上升趋势[8]。与正常血压人群相比，高水平血压人群罹患冠心病、心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的几率均高[9]。近年来，伴随高血压病防治指南的基层推广，使高血压病的知晓率、治疗率有明显提高，但血压控制率仍较低。据统计[10]，我国现有2亿多高血压患者，每年因血压升高而死亡150万人，每年花费医药费400亿元。西藏地区农牧民长期高盐、高脂饮食，同时防病治病知识匮乏，使其是高血压病高发人群，并且高血压病防治工作较沿海地区落后。因此，研究高血压病的防治非常必要。

3.1 林芝市巴宜区农牧民高血压病患病率状况

经巴宜区布久乡、八一镇、更张乡、百巴镇、林芝镇、鲁朗镇、米瑞乡等农牧民高血压病普查，共计农牧民17211人，筛查高血压病共1146例，高血压患病率为6.66%。其中男性630(54.97%)例，女性516(45.03%)例，可见男性略高于女性，这可能与男性面临更多的生活压力和社会压力，加之男性吸烟、饮酒等远远高于女性而造成的。

3.2 林芝市巴宜区农牧民高血压病基本临床特征

高血压发生、发展与多种因素密切相关，本次Logistic多因素回归分析，最后得出6个高血压危险因素，即年龄、BMI、高血脂、高血糖、高盐饮食以及高血压家族史，与近期一项Meta分析[11]结果一致。年龄越大，患高血压病风险越高，这可能与伴随年龄的增加，机体器官老化、调节机制障碍、血容量变化、体育运动少等情况造成的。肥胖是高血压病的独立危险因素，BMI、WHR越大的人，罹患高血压的风险也越大[12]，而BMI超过24者患高血压的危险是正常BMI的3～4倍。多数高血压患者伴发脂质代谢异常，表现为TC、TG较正常人显著升高，而HDL-c显著降低，而高脂血症被认为是高血压的独立危险因素之一[13]，这与高血脂症者伴血脂代谢异常，产生胰岛素抵抗有关。有学者认为高血糖可能有胰岛素抵抗导致，等量胰岛素未能发挥相应效能，其产生机制主要是交感神经被激活，进而使血管收缩，毛细血管床关闭，使葡萄糖的摄取和利用减少。交感神经过度激活是引起原发性高血压和血压长期维持高水平的重要原因[14]。大量动物实验、人群调查和干预研究均证实，膳食钠摄入量与血压呈正相关，高盐摄入是造成血压升高的一个重要环境因素[15]。Malbora等[16]经长期随访有家族高血压史的青少年，发现有高血压家族史同子女日后血压升高和靶器官损伤密切相关。高振华等[17]亦发现，有高血压家族史者患高血压病年龄显著早于无高血压家族史者，进一步提示高血压家族史是早发高血压病的重要危险因素。林芝市巴宜区农牧民，伴随年龄增大、肥胖、高血糖、高血脂、高盐饮食及有高血压家族史，患高血压病的危险性会增加。本次调查弥补了西藏地区农牧民高血压病流行病学的空白，同时也让我们意识到高血压病防治的形式是十分严峻。

3.3 健康管理体系绩效

近年来，以西藏、新疆等边远地区的高血压的管理任务日益复杂。开展健康管理是目前医改的重要方向，是有益于居民健康的大好事。健康管理包括了解健康、干预、管理健康、评估健康[18]，其可以减少高血压病发病率、控制死亡率等方面先进有效的手段之一。本研究对高血压患者的健康教育，督促自觉以及指导用药等措施取得良好效果。管理组高血压知晓率、治疗率、控制率均得到明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，也能干预高血糖、高血脂等高血压的危险因素，大大降低高血压病的危害。因此，对高血压患者进行良好合理的健康教育，使其充分意识到高血压的危害、常见临床表现、防治措施等可大大提高其自觉性、主动性，为高血压的防治起到积极作用。本次研究为之后林芝市农牧区开展高血压防治、 降低心脑血管疾病的发病率，建立科学的生活方式提供参考依据，并提高林芝地区高血压病患者的生活质量，减少医疗资源消耗和患者家庭负担，同时为西藏林芝市其他慢性病种健康管理提供参考建议，并可在西藏其他地区推广。

参 考 文 献

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