针灸配合康复训练治疗颞下颌关节紊乱症临床观察

李 念，叶书旖，邓忠莉

（四川省攀枝花市中心医院康复科，四川 攀枝花 617067）

笔者用针灸配合康复训练治疗颞下颌关节紊乱症（temporomandibular disorder，TMD）获得满意效果，报道如下。

1 临床资料

共88例，均为门诊患者，分为治疗组和对照组。治疗组45例，男19例、女26例，年龄18～74岁，病程2天～3年。对照组43例，男20例，女23例；年龄16～72岁；病程3天～4年。参照《口腔颌面外科学》中相关诊断标准［1］。均有下颌关节运动障碍或关节周围肌肉疼痛，开口受限或关节杂音等症状，并经X线平片排除关节结构器质性病变。

2 治疗方法

治疗组：①针灸治疗。穴取下关、颊车、听会、内关、三阴交。常规消毒后，选用28号1.5～2.5寸毫针。下关直刺约1.5寸、颊车向上斜刺约1.5寸，听会张口直刺1寸，平补平泻手法，得气后留针30min，日1次。同时用艾条灸颞颌关节周围。②康复训练治疗。接受健康教育，根据诊断分类及临床症状、体征开具个体化康复治疗处方。I类肌源性患者用软组织按摩技术，II b类TMD患者伴有张口受限及疼痛用关节松动技术，Ⅱa类患者、经过手法复位关节盘Ⅱb类（不可复性关节盘移位）逆转为II a类（可复性关节盘移位）患者行关节稳定性训练，治疗周期1～3周，第1周每日1次，第2周根据疗效改为每周3～6次。a.健康教育：首次治疗时向患者说明TMD的发病原因、疾病转归、治疗方法等，了解患者日常生活中与加重颞下颌关节负荷有关的不良习惯，如偏侧咀嚼、紧咬牙、食用过多硬食、托下颌、嚼口香糖等。指导患者学习颞下颌关节的正常休息位，并将食物切成较小的碎片，双侧咀嚼食物，避免大张口（即在无痛范围内张口），舌头抵住上腭打哈欠等，纠正日常的不良习惯及颈肩部不良姿势等。健康教育贯穿整个治疗周期，于每次治疗前后询问并再次提醒患者。b.软组织按摩技术：患者平卧于治疗床上，依据患者肌筋膜触诊情况，采用轻柔的手法放松头颈部筋膜的张力，垂直于肌纤维方向进行放松，释放颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的肌肉扳机点的张力，每次治疗3～5min［2］。c.关节松动技术：患者平卧于治疗床上，治疗师戴手套，一手大拇指伸入口腔内，越过下颌弓置于后臼齿区域，另一手稳定颧骨及感受下颌骨髁突的活动。分别进行长轴牵引、向前滑动及侧向滑动。应用关节松动技术I、Ⅱ级手法改善关节疼痛，Ⅲ级手法改善颞下颌关节的活动范围，每次治疗3～5min［2］。d.关节稳定性训练：患者取立位或坐位，面前置一镜子，患者用食指或拇指分别向左、向右、向上、向内推下颌运动，下颌维持上下牙齿3 mm的自由空间距离，进行等长收缩训练，每个方向维持2s，重复5次为1组，每日训练5组［2］。

对照组用肠溶扶他林25mg，日3次口服；肠溶阿司匹林300mg，日3次口服。

两组均为7天为一疗程，治疗2个疗程，2个月后随访。

3 观察指标

治疗前和治疗3周后采用最大主动张口度［3］、目测类比法（visual analogue scale，VAS）、关节弹响程度进行疗效评价。①最大主动张口度：采用塑料直尺测量患者最大主动张口上下切牙之间的距离［4］，视闭口时上下切牙的覆盖情况（深覆合、开合）作加减，单位为mm。②目测类比法（VAS）疼痛评分：采用VAS评分法评估在静息状态、张口末、咀嚼时的疼痛程度。采用中华医学会监制的VAS卡，卡上印有10 cm长线段，线段上有可移动游标，线段两边分别表示无痛（0分）和最剧烈疼痛（10分），嘱患者根据自身疼痛情况移动游标至相应位置并计分。③关节弹响程度的评估：设定患者就诊时，即治疗前的关节弹响程度（包括关节响声的大小和发生的频率）为100%，治疗结束后由患者评估关节弹响程度占治疗前的百分比。如就诊时每次张闭口均有关节弹响发生，此时关节弹响的程度定义为100%，治疗结束后仅晨起第1次张口有关节弹响而其余时间均无关节弹响发生，自行评估目前关节弹响的程度是5%［4］。

用SPSS19.0版软件进行统计分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

治愈：症状消失。有效：弹响及疼痛明显减轻，张口受限仍存在。无效：症状无变化。

5 治疗结果

两组疗效比较见表1。

表1 两组疗效比较 例（%）

6 讨 论

颞下颌关节紊乱症（TMD）是指颞下颌关节在进行运动过程中出现弹响或杂音、疼痛和下颌关节运动障碍的症候群，多属功能性紊乱，器质性改变较少见。在全国第2届TMD专题研讨会上将TMD分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病及骨关节病4类。治疗主张采用保守治疗，尽量减少侵犯性治疗。治疗方法总括为病因治疗和对症治疗两大类。物理治疗和药物治疗是临床上最常应用的两种对症治疗方法。针灸加康复训练治疗疗效良好。针灸下关、颊车、听会可疏通经络，缓解咀嚼肌痉挛。针刺内关、三阴交可安神、除烦、消除舒缓压力。手法治疗可直接作用于局部的肌筋膜、关节盘、韧带及扳机点等，减轻局部缺血、刺激关节和肌肉的本体感觉、分离纤维黏连、减轻疼痛［5］。通过手法治疗及下颌关节运动训练，可改善疼痛及颞下颌关节的活动度。

肠溶扶他林主要成分为双氯芬酸钠，能阻断前列腺素E2的合成，具有消炎、镇痛作用，适用于各种急慢性关节炎的对症治疗。阿司匹林主要通过抑制前列腺素、缓激肽、组胺的合成，起到外周性镇痛作用，同时可作用于下丘体温调节中枢引起外周血管扩张、血流增加，对肌肉疼痛、关节僵硬也能缓解症状。两种药物是药物治疗TMD的首选药物，但活动性溃疡或消化道出血、血友病或血小板减少症、哮喘、肝肾功能损害者以及孕妇、哺乳期妇女，需慎用或禁用。

［参考文献］

［1］ 邱蔚六．口腔颌面外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2011：322-332．

［2］ MAKOFSKY HW．Spinal manual therapy：an introduction to soft tissuemobilization，spinal manipulation，therapeutic and home exercises［M］．New Jersey：SLACK Incorporated，2010：124-136．

［3］ WALKER N，BOHANNON RW，CAMERON D．Discriminant validity of temporomandibular joint range of motion measurements obtained with aruler［J］．J Orthop Sports Phys Ther，2000，30（8）：484-492．

［4］ KATSOULIS J,RICHTER M． Efficacy of specific physiotherapy for temporomandibularjoint dysfunction of muscular origin［J］．Rev Stomatol Chir Maxillofac，2008，109（1）：9-14．

［5］ FURTO ES，CLELAND JA，WHITMAN JM，et a1．Manual physical therapyinterventions and exercise for patients with temporomandibular disor—ders［J］．Cranio，2006，24（4）：283-291．