高渗盐水联合布地奈德经鼻雾化治疗儿童呼吸道过敏性疾病临床疗效

2018-05-11陈建萍许芳明竺婷婷王岭刘春梅姜玮陈辉章学英

实用医学杂志 2018年5期

陈建萍许芳明竺婷婷王岭刘春梅姜玮陈辉章学英

上海市徐汇区大华医院儿科（上海 200237）

儿童慢性咳嗽与支气管哮喘是儿童常见的呼吸系统疾病。儿童慢性咳嗽的病因有别于成人，上气道咳嗽综合征（UACS）是我国儿童慢性咳嗽的主要原因之一［1］，常继发于鼻腔、鼻窦等疾病。儿童支气管哮喘也常与过敏性鼻炎（AR）共患，且与喘息发作的频率和严重度呈相关性［2⁃3］。儿童尤其是婴幼儿，因其鼻道狭窄且尚不会自主擤鼻易引起鼻腔黏膜水肿与分泌物增加，更易出现呼吸不畅、喘咳不愈，对儿童生长发育和学习生活产生影响。因此，尽早采用一种有效而快捷的方法治疗患儿共患的鼻部疾病，对减轻患儿临床症状及哮喘的控制有着重要意义。本研究在传统治疗基础上，联合使用布地奈德与高渗盐水经鼻雾化辅助治疗上述疾病进行了相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择选择我院2013年8月至2017年3月专家门诊符合诊断的患儿119例；其中，UACS 20例、合并鼻/鼻窦炎的轻中度持续哮喘99例。

纳入标准：（1）符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的《中国儿童慢咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》及《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》诊断标准［4］；（2）年龄4～14岁；（3）血清总IgE、特异性IgE或IgG类过敏原检测有阳性改变；（4）副鼻窦CT证实有副鼻窦病变或/和伴有腺样体肥大等；（5）愿意随访者。排除标准：（1）就诊前7 d使用抗生素及口服糖皮质激素治疗者；（2）对糖皮质激素过敏者；（3）发热，体温超过38℃（口温）者；（4）重度持续哮喘患儿；（5）有先心病史者。

1.1.2 病例分组根据患儿病情以及实际情况采用不同的治疗方法，若患儿两种方法都可接受则采用随机分配方式进行分组。最终30例患儿采用传统方法治疗（常规药物治疗+避开过敏原）作为对照组；89例患儿采用新方法治疗（常规药物治疗+避开过敏原+鼻雾化治疗）作为鼻雾化吸入治疗组。其中，治疗组患儿根据血清IgE值高低（新生儿 ≥ 1.5；＜ 1岁 ≥ 15.00；1～5岁 ≥ 60；6～9岁≥90；10～15岁≥200）分为IgE介导组和非IgE介导组两个亚组。

患儿家属均知情同意；本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 仪器采用有脉冲振荡功能的鼻雾化喷雾装置（PARI SINUS系统，德国PARI公司）进行鼻雾化治疗；采用便携式峰流量仪（上海博丸科技有限公司）测定最大呼气流量。

1.2.2 观察指标与评价标准观察患儿治疗前后的临床症状变化，包括咳嗽、喘息、气促、胸闷及鼻塞、流涕/脓痰等；并于治疗后3个月随访观察；采用临床症状评分、最大呼气流量（PEF）、鼻部症状视觉评分（VAS）作为评价指标；评价标准如下。

（1）临床症状评分对患儿鼻塞、流涕/脓痰、咳嗽、气喘4个临床症状分别进行评分，并汇总；无症状0分、轻度1分、中度2分、重度3分。

（2）PEF%评价标准 PEF%是指用力呼气时的最高流量。令受试者用力吸气到不能再吸入的位置（肺总量）再用力呼气过程，记录最初1 s所能达到的最大呼气流量；每次测定时重复3次，取其中最高值。若患儿PEF%检测结果大于预计值的80%为完全控制，61%～80%为控制良好，41%～60%为控制尚可，≤40%为控制效果差［5］。

（3）鼻部症状VAS评分采用视觉模拟量表（VAS）对患儿鼻部症状的严重性进行评估。VAS制成卡尺状，两面各有10 cm长的横向刻度；卡尺另一面横线一端标0，表示无症状；另一端为10，表示症状极为严重；中间数字表示不同程度；由患儿自我评估鼻部相关症状严重程度。

1.2.3 治疗方法

（1）对照组口服二代抗组胺药物、鼻用中成药、避开过敏原；合并感染的患儿可合理使用抗菌药物治疗；1周为1疗程。

（2）治疗组在上述治疗基础上，根据《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》所推荐药物剂型与剂量［6］，加用3%高渗盐水4 mL/次与布地奈德混悬液1 mg/次（商品名：普米克令舒，阿斯利康公司），进行鼻腔雾化治疗；每天1次；1周为1疗程。吸入方法如下：

①患儿取端坐位，将压缩机上的喷雾器垂直拿在手中。②将硅胶封闭鼻塞插入一侧鼻孔，将雾化鼻塞放入另一侧鼻孔，使其周围不留空隙。③接通机器电源。④张口，关闭软腭，开始治疗。先给予3%高渗盐水吸入，后再给予布地奈德雾化液。⑤左右鼻孔每次大约各治疗3～5 min。⑥注意事项：治疗中尽可能屏住呼吸，呼吸时中断治疗，呼吸数次后，可继续治疗。

（3）抗哮喘治疗治疗组与对照组中的哮喘患儿，在进行上述治疗的同时，均按照指南采用低剂量ICS（吸入性糖皮质激素）或LTRA（白三烯受体拮抗剂）或二者联合应用、或低剂量ICS/LABA（吸入型长效β2受体激动剂）进行抭哮喘治疗。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析（ANOVA），两两比较用的是LSD⁃t检验。计数资料用例数表示，采用χ2检验。两组在不同时间点下疗效差异分析采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试患儿基线资料入组119例患儿中，男69例，女50例，平均年龄（7.27±2.04）岁，平均病程（35.89±2.04）d，85例患儿有过敏史。原发疾病中，UACS 20例、合并鼻/鼻窦炎的轻中度持续哮喘99例。患儿多以反复咳嗽或喘息为主诉，伴或不伴有明显的鼻塞、流涕，部分患儿伴有鼻后滴流的表现；部分哮喘患儿伴有气促、胸闷等。3组患儿基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前基线资料Tab.1 Baseline data between two groups ±s

基线资料年龄（岁）病程（d）性别（男/女）有过敏史人数（n）原发疾病UACS哮喘合并鼻/鼻窦炎治疗前临床症状评分治疗前PEF%值治疗前VAS评分治疗组非IgE介导组（n=32）6.644±1.738 34.625±64.450 19/13 22 IgE介导组（n=57）7.775±2.287 34.719±98.817 31/26 43对照组（n=30）7.384±2.099 38.333±68.498 19/11 20 F/χ2值0.233 2.960 0.681 0.806 P值0.792 0.056 0.712 0.369 6 9 5 26 9.094±1.748 91.419±8.946 7.078±1.192 48 8.895±1.924 90.418±16.044 6.921±1.365 25 9.166±2.069 88.500±11.881 7.250±1.040 0.129 0.030 0.233 0.381 0.938 0.970 0.793 0.684

2.2 高渗盐水联合布地奈德鼻雾化治疗的临床疗效治疗组患儿经高渗盐水联合布地奈德鼻雾化治疗1周，咳嗽、喘息、气促、胸闷及鼻塞、流涕/脓痰等临床症状明显改善，各项指标明显好转，部分患儿在治疗3 d复诊即显示各种症状与指标明显好转。治疗3个月后临床随访显示，患儿慢性咳嗽症状消失，哮喘控制良好。

复查的鼻窦CT显示，患儿使用高渗盐水联合布地奈德雾化治疗后，鼻窦部病变明显消失。见图1A⁃D。

图1 高渗盐水联合布地奈德雾化治疗前后患儿鼻窦影像学检查Fig.1 Previous and subsequent imaging data of patient′s paranasal sinuses who were given combined therapy

2.3 两组临床疗效的比较在治疗前、治疗第3天、治疗第7天，均测量并记录治疗组和对照组各项指标。1周临床症状评分和鼻部症状VAS评分呈下降趋势，PEF%值呈上升趋势。3项指标在不同时间段的变化差异有统计学意义（均P组内＜0.001）。治疗组临床症状评分、鼻部症状VAS评分均显著低于对照组，PEF%值显著高于对照组，差异有统计学意义（症状评分、VAS评分P组间=0.000；PEF%值P组间=0.003）。3项疗效指标中，治疗方案的不同与治疗时间存在交互作用，差异有统计学意义（均有P交互=0.000）。见表2、3、4。

表2 治疗组与对照组临床症状评分比较Tab.2 Comparison of clinical symptom score between two groups±s

注：F组内=266.400，P组内=0.000；F组间=36.542，P组间=0.000；F交互=29.329，P交互=0.000

组别治疗组对照组治疗前8.97±1.86 9.17±2.07 3 d 5.60±1.47 7.40±1.71 7 d 3.24±13.81 6.30±1.58

表3 治疗组与对照组鼻部症状VAS评分比较Tab.3 Comparison of VAS between two groups±s

注：F组内=216.526，P组内=0.000；F组间=25.589，P组间=0.000；F交互=14.122，P交互=0.000

组别治疗组对照组治疗前6.98±1.30 7.25±1.04 3 d 5.06±1.19 6.20±1.09 7 d 3.51±1.19 5.18±0.97

表4 治疗组与对照组最大呼气流量比较Tab.4 Comparison of PEF between two groups±s

注：F组内=41.390，P组内=0.000；F组间=9.237，P组间=0.003；F交互=18.337，P交互=0.000

组别治疗组对照组治疗前90.79±13.81 88.50±11.88 3 d 100.09±16.27 90.35±11.18 7 d 109.55±22.57 92.27±11.72

2.4 IgE介导与非IgE介导、对照组患儿疗效差异分析对89例治疗组患儿根据血清IgE检测结果，分为57例IgE介导组、32例非IgE介导组；数据满足方差齐性；并与对照组进行3组方差分析，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），经两两比较，IgE介导组与非IgE介导组临床症状评分、鼻部症状VAS评分变化值两组的差异无统计学意义（P＞0.05）；而非IgE介导组PEF%值显著高于IgE介导组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 IgE介导、非IgE介导与对照组治疗1周3项指标方差分析Tab.5 Comparison between the subgroups and control group after one⁃week⁃treatment ±s

注：经LSD-t检验两两比较后，非IgE介导组PEF%值显著高于IgE介导组，差异有统计学意义（P＜0.05）

分组临床症状评分鼻部症状VAS评分PEF%值IgE介导组3.11±1.74 3.34±1.32 103.33±16.79非IgE介导组3.47±1.11 3.81±0.85 120.23±27.12对照组6.30±1.58 5.18±0.97 92.27±11.72 F值44.252 26.628 16.882 P值0.000 0.000 0.000

3 讨论

我国儿童慢性咳嗽协作组的多中心研究结果显示，上气道咳嗽综合征（UACS）与咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽一样，是我国儿童慢性咳嗽的主要原因之一。对于UACS引起儿童咳嗽的病理机制目前尚不清楚，多数学者认为，这可能与鼻部慢性疾病引起呼吸道黏膜广泛炎症反应及刺激咳嗽反应器有关。UACS为病因性疾病，常继发于鼻部等疾患。哮喘和变应性鼻炎（AR）均为呼吸道变应性疾病，在发病机制、诊断及治疗等方面存在相似或相同之处［7］。国内学者对2～14岁哮喘患儿进行调查结果为52.7%共患AR［2］；MARINHO等［3］研究发现，哮喘患儿共患鼻结膜炎与喘息发作的频率和严重度呈相关。哮喘共识指出：重症哮喘患者普遍存在鼻炎，且中至重度鼻炎是未控制哮喘的预测因子，治疗鼻部疾病有助于哮喘的控制［8］。

目前，临床上儿童过敏性疾病的控制效果并不理想［9］。上气道疾病常是导致患儿久咳不愈、哮喘难以控制、病情反复发作的重要原因。本组资料中显示，入组患儿平均病程为（35.89±2.04）d。鼻喷激素具有良好的安全性而已被广泛应用于临床，但因起效较慢，需长期、持续用药方能取得明显的疗效；且鼻喷雾剂一般直接作用到鼻腔黏膜表面，在需要迅速改善症状和黏膜炎症等特定条件下，鼻喷激素难以满足临床需求［10］。普米克令舒是用于局部雾化吸入的激素剂型，其成分为布地奈德混悬液，广泛用于哮喘的治疗［11］。国内外均有学者研究报道布地奈德混悬液经鼻雾化或冲洗用于治疗鼻部疾病的报道［12⁃13］。本研究使用有脉冲振荡功能的压缩雾化吸入机，将其与3%高渗盐水短疗程（≤1周）联合辅助治疗1周，其结果显示，患儿的咳嗽、气喘及鼻部等临床症状明显改善，临床症状评分和鼻部症状评分均比常规治疗组患儿降低明显，PEF明显升高，与对照组3项指标相比均有统计学意义；部分患儿在治疗3 d复查时，即显示各种临床症状与指标明显好转。CT检查显示患儿鼻窦病变明显消失。提示在常规治疗基础上，辅助高渗盐水联合布地奈德经鼻雾化治疗，确实可以在短期内收到较好的临床疗效。且临床随访3个月结果也显示，患儿慢性咳嗽症状消失，哮喘控制良好。

本研究利用高渗盐水联合布地奈德鼻雾化进行治疗具有以下特点：（1）使用带有脉冲振荡功能的压缩雾化吸入机，能使药液气雾进入并沉积于鼻腔深处及鼻窦，药物分布范围广；（2）每次雾化需5 min左右的持续给药，有助于黏膜吸收；（3）药物颗粒直径值为3.6 μm左右，更适合黏膜吸收；（4）给予普米克令舒前先使用3%高渗盐水经雾化，可改变黏膜渗透压，而起到减轻黏膜水肿、打开窦口、便于气溶胶有效地沉积在鼻窦腔内。另有提出高渗盐水能提升黏液纤毛传输功能与抗炎作用［12］；从而也说明，联合应用高渗盐水更能进一步提高疗效；并可避免麻黄素滴鼻液等药物对儿童的副作用。

呼吸道过敏性疾病根据免疫发生机制可分为：IgE介导、非IgE介导及混合介导。IgE介导者现发病机制明确；除IgE外，在一些过敏个体血清中虽未检测到IgE抗体，却检测出较高水平与食物有关的IgG抗体，是否参与过敏性疾病的发病过程尚不明确。国外学者认为［15］，许多人们最常食用的食物，在人体完全消化分解成氨基酸、甘油和单糖时，免疫系统把其当成有害物质而产生过度保护性免疫反应，产生的食物特异性IgG抗体，可引起全身组织发生炎性病变，如哮喘、湿疹等。本研究从治疗的角度进行了探索研究显示，辅助应用高渗盐水联合布地奈德联合治疗后，除IgE组PEF%值高于非IgE组以外，临床症状与鼻部症状评分在两组间差异无统计学意义。笔者认为，特异性lgG抗体可能参与了过敏性疾病的发生与发展过程；但需待深层次的研究。

本研究未对联合疗法的分子机制进行进一步研究，样本量有限，故研究结果可能存在一定偏差。希望借此研究起到抛砖引玉的效果，吸引更多医务工作者参与到联合治疗方案的研究中，从而在临床推广应用。

综上所述，高渗盐水联合布地奈德经鼻雾化辅助治疗上气道咳嗽综合征或哮喘合并鼻部病变患儿，相对于传统的治疗方法，该疗法疗效显著；对于儿童患者更为安全，可操作性强。值得临床推广应用。

［1］中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（2）：83⁃92.

［2］孙丽红，陈爱欢，秦旭，等.儿童支气管哮喘与共患变应性鼻炎严重度的相关性分析［J］.中华实用儿科临床杂志，2014，29（9）：672⁃674.

［3］MARINHO S，SIMPSON A，LOWE L，et al.Rhinoconjunctivi⁃tis in 5⁃year⁃old children：apopulation⁃based birth cohort study［J］.Allery，2007，62（4）：385⁃393.

［4］中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）［J］.中华儿科杂志，2016，54（3）：167⁃181.

［5］中华医学会儿科学分会呼吸学组肺功能协作组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童肺功能指南系列（二）：肺容积和通气功能［J］.中国实用儿科临床杂志，2016，31（10）：744⁃750.

［6］洪建国，陈强，陈志敏，等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识［J］.中国实用儿科杂，2012，27（4）：265⁃269.

［7］张恺，王秋萍.变应性鼻炎和支气管哮喘的统一性分析［J］.中国医药导报，2013，10（31）：27⁃31.

［8］杨磊，黄杨.武汉地区儿童支气管哮喘患病率及危险因素调查［J］.中国实用儿科杂志，2013，28（21）：1622⁃1624.

［9］韩远源.儿童哮喘控制现状及疾病认知程度的调查［J］.实用医学杂志，2013，29（11）：1858⁃1860.

［10］王成硕，娄鸿飞，娄玮，等.短期布地奈德混悬液经鼻雾化治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉的疗效和安全性研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（8）：347⁃349.

［11］WELCH K C，THALER E R，DOGHRAMJI L L，et al.The ef⁃fects of serum and urinary cortisol levels of topical intranasal ir⁃rigations with budesonide added to saline in patients with recur⁃rent polyposis after endoscopic sinus surgery［J］.Am J Rhinol Allergy，2010，24（1）：26⁃28.

［12］李淑洁，高振峰，吕凌燕，等.鼻内镜手术及高渗盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎少年儿童生存质量影响因素调查［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2010，18（5）：277⁃280.

［13］VAN J W，SEBOS D J，POSTMA D S，et al.Feasibility of spu⁃tum induction in lung transplant recipients［J］.Clin Transplant，2004，18（5）：605⁃612.

［14］TKACZYK C，OKAYAMA Y，WOOLHIER M R，et al.Activa⁃tion of human mast cells through the high affinity IgG receptor［J］.Mole Immunol，2002，38（16）：1289⁃1293.