泪总管阻塞患者泪道再通管植入手术围术期护理效果

张 文, 徐国旭

(苏州大学附属第二医院 眼科中心, 江苏 苏州, 215004)

泪道阻塞是眼科门诊常见疾病之一，而泪道冲洗和泪道探通是眼科治疗室针对该类患者普遍护理工作[1]。泪道再通管植入手术是泪道阻塞疾病的主流治疗方式[2-4], 该术式虽取得良好的治疗效果，但日常护理过程中仍有相当部分患者的治疗效果不理想。经过对中心治疗室处置过的110例(128眼)经泪道再通管植入术的泪总管阻塞患者回顾，探讨围术期护理对泪道再通管植入手术成功率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本中心泪总管阻塞患者110例(128眼)，男42例(44眼)，女68例(84眼)。年龄31～67岁，平均(48.7±16.5)岁，病程0.7～6.3年，中位数3.2年。按术前泪道探通次数将患者分为0次组、4次以下组(1～4次)、8次以下组(5～8次)、8次以上组; 按术后泪道冲洗次数将患者分为每月冲洗4次以上组、每月冲洗4次以下组(1～4次)、每月冲洗1次以下组; 按术后是否规律用药(0.1%氟米龙+0.3%可乐必妥滴眼液, 4次/d, 持续用药1个月)将患者分为规律用药组与非规律用药组(回顾性问卷调查)。

1.2 方法

1.2.1 应用材料及器械: 医用硅橡胶泪道再通管(山东福瑞达医疗器械有限公司，规格: 外径0.6 mm, 内径0.3 mm)。YAG泪道激光机: 脉冲HD-110C型Nd: YAG泪道激光治疗仪，激光设定波长1 064 nm, 输出最大功率350 MJ, 光纤直径0.5 mm。

1.2.2 护理方法: ⑴ 手术前护理: 询问病史，包括性别、年龄、是否有流脓史，既往泪道探通次数详细分级，根据术前泪道探通次数分为探通0次组、1～4次组、5～8次组及大于8次组。常规泪道冲洗(不探通)，了解泪道阻塞部位，本研究仅选取单纯泪总管阻塞患者纳入研究。完善术前常规检查，排除手术禁忌。术前0.3%盐酸左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥，参天制药中国有限公司)规律抗炎3 d, 每天4次。⑵ 手术后护理: ① 术后短期护理: 常规抗生素滴眼液滴眼，口服抗生素1周，术后3 d常规行泪道冲洗。② 术后长期护理: 0.1%氟米龙+0.3%可乐必妥滴眼液, 4次/d, 持续用药1个月。嘱患者术后每周行2次泪道冲洗，回顾性分析患者术后冲洗情况，根据术后泪道冲洗依从性及冲洗次数将患者分为每月冲洗4次以上组、每月冲洗4次以下组(1～4次)、每月冲洗1次以下组。所有患者均术后3月拔管，拔管后追踪观察1个月，以拔管后1个月时的治疗效果记录为最终手术效果。以问卷调查的方式回顾性调查患者是否遵循医嘱规律用药(坚持0.1%氟米龙+0.3%可乐必妥滴眼液, 4次/d, 持续用药1个月为规律用药组，次数不够或时间不够为非规律用药组)，根据是否规律用药，将患者分为规律用药组与非规律用药组。

1.2.3 手术方法: 5%地卡因+麻黄素1: 1混合棉片填塞鼻腔，盐酸奥布卡因滴眼液结膜囊表面麻醉3次, YAG泪道激光泪总管阻塞处行泪道成型: 上下泪点扩张后，将带针芯的9号泪道激光光纤引导针从泪点(优先选择上泪点)插入，引导针进入至泪总管阻塞部位后拔出针芯，激光导光纤维经空心引导针插入至阻塞部位，激光阻塞部位直至有落空感时停止发射，抽出激光光导，生理盐水泪道冲洗若鼻咽部有水表示泪道激光成型成功。泪道再通管植入: 头盔式鼻镜下将鼻腔填塞棉片全部取出，泪道再通管一端从下泪小点进入，通过泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管进入鼻腔，泪道牵引钩将进入鼻腔的再通管自鼻腔取出，泪道再通管的另一端采用相同的方法自上泪小点进入从鼻腔勾出，再通管两端鼻腔内打结，术眼涂抗生素眼膏，鼻腔棉片填塞止血，手术结束。

1.3 疗效评价标准

治愈，泪道冲洗通畅，溢泪消失; 好转，泪道冲洗通畅，有溢泪但较术前减轻; 无效，泪道冲洗不通畅，溢泪无改善，或出现泪道肉芽肿等并发症。

1.4 统计学分析

各组有效率比较采用pearson卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前泪道探通次数与手术预后

本研究所有患者均行YAG激光泪道成型+泪道再通管植入术，手术总有效率为87.5%。YAG激光泪道成型+泪道再通管植入术手术有效率与围术期护理有密切关系。手术有效率与术前泪道探通次数有密切关系，术前泪道探通次数越多，手术有效率越低(P<0.05), 见表1。

表1 术前泪道探通次数对手术预后的影响[n(%)]

2.2 术后泪道冲洗次数与手术预后

手术有效率与术后泪道冲洗数量有关，其中以术后每月冲洗4次及以下组(1～4次组)手术有效率最高，见表2。

2.3 是否规律抗炎对手术预后的影响

术后规律抗炎对义管植入术手术有效率亦有重要影响，规律抗炎组手术有效率高于非规律抗炎组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

3 讨 论

泪总管阻塞是泪道阻塞疾病的常见类型，因阻塞部位位于泪囊前部泪道，故患者以流泪不适为主要症状，很少伴有脓性分泌物[5]。因患者泪囊下部泪道通畅，故很少伴发泪囊炎的表现[6]。对于该类患者，治疗的最佳方法及为YAG泪道激光联合泪道再通管植入术[7]。在对泪道阻塞患者的日常护理工作中发现，虽然YAG泪道激光联合泪道再通管植入术对于大部分泪道阻塞患者取得良好的疗效，但仍然有相当部分患者治疗效果不佳，其中术前既往泪道不规范治疗是一个重要因素; 同时，术后患者的依从性不同，手术效果也大不相同。为此，本研究回顾性分析了资料齐全的部分泪道阻塞患者，为了统一患者术前条件，仅选取了单纯泪总管阻塞患者进行分析。

表2 术后泪道冲洗次数对手术预后的影响[n(%)]

在对中心泪总管阻塞患者110例(128眼) 的回顾性分析中发现，泪总管阻塞女性多于男性, YAG泪道激光联合泪道再通管植入术手术总有效率为87.5%。YAG激光泪道成型+泪道再通管植入术手术有效率与围术期护理有密切关系: 手术有效率与术前泪道探通次数有密切关系，术前泪道探通次数越多，手术有效率越低; 手术有效率与术后泪道冲洗频次有关，其中以术后每月冲洗1～4次手术有效率最高，过多或过少均对手术有效率有负面影响; 术后是否规律抗炎对YAG激光泪道成型+泪道再通管植入术手术有效率亦有重要影响，规律抗炎可有效提高手术有效率。分析出现上述结果的原因，归纳如下: 泪总管阻塞多见于女性，考虑与女性鼻部管道一般较男性狭窄、泪小管与泪总管长度在泪道排出管道所占比例较大且较易受眼表炎症下行感染等因素有关[8]; 目前各级医院均开展泪道疾病的诊疗，但方法及技术水平参差不齐，泪道探通术还是一些基层医院常用的泪道阻塞治疗方法，寄望于反复的泪道探通达到治愈目的，而结果却适得其反[9]。本项研究显示，术前泪道探通次数越多，手术有效率越低，考虑原因为重复探通使原有的泪道粘膜炎症加重、使原本健康的泪道黏膜遭受损伤，而且增加了泪小点和近端泪小管撕裂的机率及出现“假道”的可能。一旦出现上述情况，后续手术成功率下降，甚至丧失手术机会[10-12]。关于“术后每月冲洗1～4次手术有效率最高，大于每月4次再通管植入手术成功率反而下降，小于每月1次手术有效率也较低”的原因，分析其可能与下列因素有关: 过量泪道冲洗有使医源性泪道引流系统粘膜损伤的可能性显著增加，从而影响手术效果; 硅胶再通管植入期间泪道引流系统处于暂关闭状态，下端泪道特别是泪囊易继发微生物大量繁殖，如不进行干预，泪道黏膜因此被慢性炎症长期困扰，如拔管时泪道粘膜还处于炎症期，再次粘连在所难免[13-14]。如在术后炎症期给予连续的抗炎治疗，泪道的炎症状态可能会得到很好的改善，这也解释了术后规律抗炎可提高泪道再通管植入手术有效率的原因。氟米龙为弱效激素，术后对于泪道粘膜炎症的控制有显著效果，经常用于内、外眼手术术后的抗炎，具有良好的效果[15-17]。当然，虽然氟米龙滴眼液激素的含量很低，对眼压的影响很小，但也不能排除引起激素性青光眼的可能，故术后抗炎期间需定期复查眼压[18-19]。

总之，泪总管阻塞患者泪道再通管植入围术期护理对手术成功率有重要影响，减少术前泪道探通、适量的术后泪道冲洗及规律的术后抗炎对手术成功与否至关重要。作为眼科治疗室的一线操作护士，要有辅助医生提高手术疗效的意识，注重对患者术后依从性的心理辅导，以提高其术后按时泪道冲洗及规律术后抗炎的意识，努力提高手术效果。

[1] 黄杰慧, 熊道元, 叶荣花, 等. 提高高频泪道再通联合义管植入术后患者舒适度的护理[J]. 医学信息, 2015, 12(30): 176-177.

[2] Chang Y H, Chiu T J, Hsu W C. Endoscopic surgery for inverted papilloma with carcinoma change of lacrimal drainage apparatus and nasal cavity[J]. International Journal of Ophthalmology, 2014, 7(3): 582-584.

[3] Emmerich K H, Emmerich G M, Steinkogler F J. How did lacrimal endoscopy influence lacrimal surgery[J]. Klinische Monatsbltter Für Augenheilkunde, 2010, 227(7): 559-63.

[4] 谢杨杨, 杜欢, 张昌琴, 等. Medpor泪道义管植入术治疗难治性泪道阻塞的临床分析[J]. 中国实用眼科杂志, 2016, 31(4): 73-77.

[5] 黄胜. 泪道阻塞性疾病临床与实验研究进展及发展趋势[J]. 中国实用眼科杂志, 2012, 30(5): 504-509.

[6] 包永琴, 董白霞, 任彦新, 等. 人工鼻泪管植入术与泪道插管术疗效分析[J]. 中国实用眼科杂志, 2015, 33(2): 160-162.

[7] 徐永根, 陈伟, 李海东. 内窥镜辅助下硅胶管双路置入泪小管断裂吻合术体会[J]. 中国实用眼科杂志, 2013, 31(7): 921-923.

[8] El-Essawy R. Effect of timing of silicone tube removal on the result of duct intubation in children with congenital nasolacrimal duct obstruction[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2013, 29(1): 48-50.

[9] 熊海波 代喻兵 易泰松. 一次性泪道再通管植入术治疗泪道阻塞疗效观察[J]. 中国实用眼科杂志, 2015, 33(6): 670-672.

[10] Dima A, Hossein M. A comparison between monocanalicular and pushed monocanalicular silicone intubation in the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction[J]. Int J Ophthalmol, 2014, 7(6): 1039-1042.

[11] Chastain J B, Sindwani R. Anatomy of the Orbit, Lacrimal Apparatus, and Lateral Nasal Wall[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2006, 39(5): 855-864.

[12] Unlu H H, Goktan C, Aslan A, et al. Injury to the lacrimal apparatus after endoscopic sinus surgery: surgical implications from active transport dacryocystography[J]. Otolaryngology-head and neck surgery: officia, 2001, 124(3): 308-312.

[13] 陈星如, 高卫萍. 氟米龙滴眼液治疗干眼的国内外研究进展[J]. 国际眼科杂志, 2016, 16(8): 1474-1476.

[14] 唐建明, 陆豪, 杨蕾. 激素诱发青光眼或高眼压的临床分析[J]. 国际眼科杂志, 2009, 9(3): 566-567.

[15] 王继志. 玻璃酸钠联合氟米龙治疗干眼症的回顾性分析总结[J]. 中国医药指南, 2014, 10(23): 171-172.

[16] 宁建华, 范春雷, 郭作锋, 等. 人工泪液联合临时性泪道栓对翼状胬肉术后预防干眼症的疗效观察[J]. 黑龙江医药科学, 2013, 15(2): 33-35.

[17] 秦建丽. 新型泪道扩张引流管逆行置入治疗慢性泪囊炎的围术期护理[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(2): 97-99.

[18] 时建平, 王伟霞, 张树洪. 逆行泪道再通管在泪道阻塞中的应用观察[J]. 中华全科医学, 2011, 9(4): 553-554.

[19] 方梅英, 吴旭. 门诊泪道探通治疗新生儿泪囊炎的护理效果[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(22): 191-192.