注意缺陷多动障碍学龄前儿童应用整合心理行为干预研究

高 霞, 石元洪, 童 萍, 杨 扬, 董丽平, 孙 亭

(江苏省苏北人民医院 临床心理科, 江苏 扬州, 225001)

注意缺陷多动障碍(ADHD)又称多动症，是儿童和青少年时期常见神经发育异常性疾病。临床上以持续存在且与年龄不相称的注意力不集中、多动、冲动为核心症状，通常伴有语言、运动或社交发育的轻度迟缓等[1-3]。ADHD是儿童时期最常见的心理行为障碍，其发病机制与遗传与生理因素、神经影像学改变、家庭社会因素以及环境毒素等多种因素相关[4-5]。学龄期间主要表现为多动，小学期间则注意缺陷变得更加明显，成年后更多表现为冲动、不耐烦、坐立不安和注意缺陷，造成学习成绩差、同伴关系不良、社交排斥等不良后果，出现品行障碍和反社会人格障碍，严重影响儿童的身心健康以及成年后的工作和学习。ADHD儿童的治疗主要包括药物治疗、行为矫正和心理治疗[7]。药物治疗虽能有效改善注意力不集中、多动、冲动等核心症状，但药物副作用、药物疗效和治疗周期、经济因素等也会影响治疗依从性[8-9]。本院针对ADHD学龄前儿童的特点，开展整合心理行为干预，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—8月本院儿科门诊和临床心理科门诊就诊的患儿按就诊顺序分为干预组和对照组。纳入标准: 经儿科或精神科主治医师以上的医生使用美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-5)诊断为ADHD; 年龄3～7岁，性别不限; 入组前均韦氏智力测验智商90～110; 未使用药物治疗。排除标准: 精神发育迟滞; 品行障碍; 神经系统器质性疾病; 其他精神障碍导致的注意力不集中、多动/冲动问题。共纳入患儿58例，男36例，女22例，年龄3～7岁，病程6～20个月。干预组患儿28例，男21例，女7例，年龄3～7岁，病程6～18个月。对照组患儿30例，男21例，女9例，年龄3～7岁，病程6～22个月。2组患儿的一般资料包括性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 评估工具

1.2.1 ADHD父母评定量表第4版(ADHDRS-Ⅳ Parent)[10]: 根据DSM-Ⅳ诊断标准编制，分为2个分量表，注意缺陷分量表和多动/冲动分量，共由DSM-Ⅳ的18个项目构成，其中每项按0(从无或很少)～3 (严重)4级记分，总分及分量表分数越高表示儿童ADHD的症状越严重。该量表在本研究中主要用于对ADHD儿童核心症状的评估及疗效评定。

1.2.2 Conners量表(PSQ)[11]: 该量表是国内常用的反映儿童多动及行为方面的量表，分教师用及父母用量表。父母问卷有48个条目，采用4级评分法。这48条可归纳为6个因子: 品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数。基本上概括了儿童常见的行为问题，其信度、效度已经过较广泛的检验，能满足一般需要。该问卷在本研究中主要用于ADHD儿童行为问题与伴随症状的评估。

1.2.3 儿童感觉统合失调检核表[12]: 本量表适用于6～12岁的儿童，量表包含9个因子。① 前庭平衡和大脑双侧分化情况; ② 脑神经生理抑制困难; ③ 触觉防御; ④ 发育运用障碍; ⑤ 视觉空间和形态感觉情形; ⑥ 重力(地心引力、姿势)不安全症; ⑦ 学习和情绪状态; ⑧ 对压力挫折敏感、自我形象不良; ⑨ 感觉统合整体评估。包含64个项目，每个项目分从不、很少、有时候、常常、总是。采用5级评分。本量表作为ADHD儿童是否伴有感统失调的筛查评估。

1.3 治疗方案

对照组按常规处理，干预组给予安思定治疗仪+沙盘治疗+生物反馈+感觉统合训练。

1.3.1 治疗小组: 由1名儿科主任医师, 1名精神科副主任医师和2名心理咨询师组成。精神科医师和心理咨询师分别在上海精神卫生中心和复旦大学附属儿科医院、北京大学第六人民医院院进修学习并进行一致性考核合格。治疗方案均遵循标准化治疗方案，并定期督导。

1.3.2 实施方案: 治疗周期为6个月。第一阶段2个月，每天1次安思定治疗仪治疗，每周1次沙盘治疗，感统训练和生物反馈隔天1次。中期维持2个月，隔日1次安思定治疗仪结合感统训练或生物反馈; 后期巩固治疗阶段2个月，每周1～2次，安思定治疗仪结合沙盘治疗或生物反馈。治疗在本院心理科沙盘治疗室、感统训练室和生物反馈室进行，每次治疗时间为60 min。

1.3.3 整合治疗方案: 安思定+沙盘游戏疗法+生物反馈+感觉统合训练。⑴ 安思定治疗仪(CCES)。① 清洁皮肤，用清水或酒精棉球清洁耳垂皮肤，待干后再放置电极。② 用导电液湿润耳夹上的小棉贴, 1～2滴即可。③ 放置电极，将电极夹夹在双耳耳垂尽量偏高的部位，靠近颞骨。④ 电流强度的调整: 输出刺激强度100～500 UA ,输出刺激频率0.5 Hz, 输出脉冲宽度0.5 s, 以有舒服的针刺感和轻微晕船的感觉为宜，每次20 min。⑵ 沙盘游戏疗法。又称沙箱疗法或箱庭疗法，在一个安静、受保护的安全空间里，通过在沙盘内摆放各种模型沙具及对沙盘内沙子的塑造，使来访者可以建立一个与自己内在意识状态相对应的沙盘图画世界[13]。① 开始阶段，与儿童建立良好的咨询关系，向儿童介绍沙盘、沙具及游戏规则，并明确告诉儿童可以自由使用自己喜欢的沙具，自由建造任何自己喜欢的场景或故事。② 创造沙盘世界，当儿童开始制作沙盘作品，治疗师以关注的目光静默地陪伴儿童并做记录。③ 体验和重建沙盘世界，儿童完成沙盘作品后，治疗师与儿童共同围绕沙盘作品进行交流。了解沙盘作品的主题和内容，鼓励儿童对其创建的沙盘世界进行探索与体验，并尝试与现实世界相连接。④ 拍照与拆除，对沙盘世界进行拍照存档后与儿童共同拆除。⑶ 生物反馈治疗。采用广州润杰医疗器械有限公司的多参数生物反馈治疗仪(标准型)。操作步骤: 首先连接电极线，进行系统设置，采集患儿的脑电信号，确定θ波与β波的基线比值，然后选择训练方案，对ADHD注意力不集中(β波偏低)型: 选择在C3(左中央)或Fz(额中区)或C4(右中央)进行强化β波的训练; 对多动/冲动(SMR波偏低)型: 选择提高感觉运动节律波SMR波的训练; 对既有注意力不集中又有多动行为(Q波占主要)的混合型: 选择在Cz(中央区)或C4(右中央)进行提高β、SMR波，抑制Q波的训练。训练中需注意根据基线测试结果设置的训练目标应适中，既不能让动画进行的很快，也不能使其画面停止不动，否则儿童会失去耐心和兴趣。⑷ 感觉统合训练。以儿童主导式低位统合结合高位统合训练为主。重点加强前庭觉和本体感觉的训练，并将语言、认知等内容加入到训练中。① 触觉训练，可采用触觉三件套、大笼球、指压板、海洋池等器具，给予单指令单动作、多指令序列动作、多重指令整合动作以及情景式自主训练等项目。② 前庭觉训练，主要采用直平衡木、彩虹桥、单边桥等器具，给予拖步行走、交替行走、垫脚行走、跨步行走、高抬腿走、合作行走等训练项目。③ 本体感觉训练，采用袋鼠跳、独脚凳、脚踏车、滚筒等器具，给予飞卧大笼球、踩脚踏车、坐独脚凳、按指令踢球等训练项目。④ 综合训练，可采用羊角球、滑板、滑梯、吊缆、插棍、跳床、羊角球等器具，给予上下羊背、夹球转移、骑马移物、海底探索、荡摆插柱等多感觉整合训练。

1.4 疗效评定

在入组后、治疗1个月、3个月、6个月分别进行ADHD父母评定量表、Conners父母症状问卷的评定。若患儿临床症状有所改善，学习成绩提高，社会功能恢复, Conners多动指数低于1.5，则判定为治疗有效。若患儿临床症状、学习成绩、多动指数均没有得到显著改善，则判断为治疗无效。

2 结 果

2.1 Conners父母用量表评分比较

干预组治疗前品行障碍、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑、多动指数各项因子分均高于对照组。干预组治疗后在多动/冲动、多动指数2项因子分较治疗前下降(P<0.05), 在品行障碍、学习问题、心身问题、焦虑4项因子分较治疗前下降(P<0.05)。干预组治疗后的品行障碍、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑、多动指数各项因子分相较对照组，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 Conners父母用量表评分比较 分

2.2 生物反馈观察指标比较

治疗前ADHD患儿α波、θ波、θ/β比值均高于正常值，而β波、SMR节律低于正常值。干预组治疗2个月后α波、θ波、θ/β比值均较干预前下降(P<0.05), β波、SMR节律较干预前提高(P<0.05), 见表2。

表2 生物反馈观察指标比较

2.3 儿童感觉统合失调检核表评分比较

儿童感觉统合失调检核表只适用于6～12岁的儿童，本研究仅12例ADHD患儿填写该量表。干预组治疗前在本体觉、前庭觉、触觉防御、学习能力4项因子分均低于对照组。干预组治疗后各项因子分较治疗前提高(P<0.05), 见表3。

表3 儿童感觉统合失调检核表评分比较 分

3 讨 论

安思定(CCES)是一种通过颞部向颅骨传递微弱微量生物电流的技术。直接刺激主管心理及情绪活动的大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构系统，通过调整或逆转功能异常的脑电波以及大脑内与情绪和睡眠有关的神经递质，刺激体内分泌内啡肽，兴奋副交感神经系统，相对地抑制交感神经系统，以此来改变ADHD儿童异常的脑电波频率及异常的脑电活动[14]。

在儿童的语言表达功能尚未完全成熟之前，沙盘游戏是成人连接儿童内心世界的一座桥梁。在沙盘治疗过程中，安静的环境，受尊重的关注、自我愉悦的游戏过程，使儿童可以感受到自己主导的力量，获得一种可控感，随着“可控感”的找回，儿童的自控能力逐步得到提高[15-16]。沙盘游戏为儿童提供了发泄不良情绪和表达攻击行为的途径，使他们将过剩的精力转化到适当的行为中去，减少多动、冲动以及攻击行为[17]。在制作沙盘过程中那些具有吸引力、可触性、可移动的沙子和沙具，可以通过触觉和肌肉运动觉刺激儿童的大脑神经，提高注意力。另外沙盘游戏也可以培养儿童想象力和创造力，对逻辑思维能力和语言表达能力也有一定的帮助，因此接受和配合性高。

生物反馈治疗多动症的原理是应用操作性条件反射原理，通过训练，选择性改善某一个或某几个频段的生理波，以达到预期目的[18]。研究[19]指出，注意缺陷多动障碍患者存在神经发育学上的缺陷，其θ波及δ波的活动性较强，而α波及β波的活动性降低, θ/β比值增高。脑电生物反馈治疗通过抑制4～8 Hz的θ波，强化16～20 Hz的β波，强化12～16 Hz的感觉运动节律波(SMR波)，使患者的觉醒得到提升。多参数生物反馈治疗借助儿童对动画片的浓厚兴趣，依据ADHD儿童不同的年龄段选择难易程度不同的2D动画。训练过程中使患儿掌握动画片的持续播放，是受儿童脑电波的频率控制，只有注意力高度集中，身体不动来动去时动画才能持续播放。通过每天练习，持之以恒，让患儿理解主要靠自我训练来控制大脑机能，仪器监测和反馈只是帮助自我训练的手段，从而改善ADHD患儿的注意力不集中和多动行为[20-22]。

感觉统合训练可调节前庭大脑系统功能，改善ADHD儿童由于感觉统合失调而造成的视觉、运动和空间感觉的异常。提高儿童的视觉和听觉注意水平，增加注意的稳定性和持久性，减少多动和冲动行为[23-25]。ADHD儿童进行感觉统合训练可以强化其感觉、认知、行为间的整合能力，提升儿童的注意力及信息从获取、加工到输出的连续性和协调性。同时可以提升儿童的自信心和自尊心，体验积极的情绪，改善不良的人际关系; 也能帮助患儿缓解焦虑情绪，集中注意力，从而使学习效率和学习成绩得到提高[26-28]。

本研究中主要采用安思定+沙盘游戏疗法+生物反馈+感觉统合训练的结构式治疗方案，从物理治疗、认知行为治疗和心理治疗等方面对ADHD儿童进行干预，结果说明了整合心理行为干预在改善ADHD学龄前儿童多动行为中效果显著，儿童的注意缺陷和冲动、攻击性行为得到改善，专注力提高[29-31]。

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