内镜黏膜下剥离术中黏膜下注射肾上腺素的护理

王 缘, 顾巧华

(扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院 消化内科, 江苏 扬州, 225001)

内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为病灶直径大于2 cm的消化道早癌以及癌前病变的常规治疗方法[1-4], 主要并发症是出血和穿孔。肾上腺素因能使局部血管收缩起到止血和减少出血的作用[5-9], 但由于肾上腺素能增快心率、收缩外周血管，诱发部分潜在的心脏疾病，从而延长住院时间和住院费用，影响患者康复[10-11], 所以围术期护理显得尤为重要。本研究对96例内镜黏膜下剥离术中黏膜下注射肾上腺素的患者采取相关护理，无出血、穿孔、心肌梗死等并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月因消化道黏膜病变需行ESD治疗的患者96例。纳入标准: 上消化道直径大于2 cm的广基息肉; 食管、胃高级别上皮内瘤变; 食管黏膜内癌，同意签署知情同意书。排除标准: 凝血功能障碍者，严重冠心病患者，药物控制不佳的高血压患者。男47例，女49例，其中食道病变22例，胃病变74例; 年龄46～75岁，平均(56.2土3.1)岁，术前有高血压13例，均服药控制良好，有基础心脏疾病8例，手术中均在黏膜下注射肾上腺素，浓度不超过0.004%。术后常规予以心电监护、吸氧、血脉氧监测、禁食6 h。

1.2 护理

1.2.1 术前护理: ① 做好患者的评估，了解患者有无高血压、心脏病等病史，明确高血压控制情况，有无手术禁忌症。评估患者的心功能等级，询问患者有无服抗凝药物史，是否有出血倾向。② 术前准备完善相关检查，如血常规、出凝血时间、血型、心肺功能，练习床上大小便，手术前监测患者的生命体征，了解患者的基础血压及心率。指导患者去除活动性义齿。术日晨常规右手背留置静脉针，肝素液封管，便于术中和术后使用。③ 消化道准备，指导患者术前禁食6～8 h, 手术前1 d进食清单、易消化的饮食。④ 药物指导，对于平时服用降压药的患者，嘱其按照麻醉师的指导服用药物使血压降至可控水平，减轻术中出血风险。其他基础疾病药物，除抗凝药物改为低分子肝素，其他药物正常服用。⑤ 心理护理，向患者讲解手术的目的、配合要点及相关注意事项，避免紧张、恐惧等不良情绪，保证充足的睡眠。科室自己制作宣教视频，在活动室循环播放，可供需要手术的患者在术前观看，此外也有制作精美的宣教手册，可供患者翻阅，通过不同形式的宣教了解手术相关知识，减少不安焦虑情绪[12-13], 同时也使得患者了解手术的简要过程及注意事项，提高患者配合度。

1.2.2 术中并发症的护理配合: 术中行心电监护，密切监测患者心率、血压及心电图变化。记录黏膜下注射液用量、手术时间、ESD相关性出血及穿孔等并发症发生情况，与病房护士做好交接。

1.2.3 术后护理: ① 交接病房护士和内镜护士做好交接。按照自制内镜治疗交接单，交接患者的意识，术中麻醉情况，手术方式，术中有无出现特殊情况。手术后责任护士查看交接单，了解患者手术中情况，有异常时及时联系内镜护士。② 病情观察术后使用心电监护24 h, 严密观察病情变化。将患者术后心率和血压与术前进行比较。血压、心率高于基础血压、心率20%时及时通知医生处理; 遵医嘱给予抑酸、补液、抗感染、止血和营养支持治疗，观察药物的疗效和不良反应; 观察患者有无头晕心慌等不适主诉; 有无呕血及解黑便血便现象; 观察腹部体征、肠鸣音的情况、有剧烈腹痛、腹膜刺激征[14-15]。③ 饮食指导一般术后需禁食24 h, 病灶较大的患者酌情延长禁食时间。逐渐从温流食开始至软食，避免进刺激性食物。如发生穿孔后应视穿孔后的治疗效果嘱患者禁食3～5 d, 同时给予胃肠减压，应以静脉营养为主。④ 活动指导嘱患者绝对卧床休息24 h[16], 可床上适当活动，胃窦以上部位病变患者清醒后床头抬高30～40°, 减少返流对局部创面的刺激。24 h后可下床活动，避免剧烈活动[17-18]。⑤ 出院指导出院后1个月内禁止重体力活动，不提重物，不做反复下蹲动作，饮食宜清淡，避免粗糙刺激性食物。3～6个月后可内镜复查[19-20]。

2 结 果

96例患者术后平均收缩压、舒张压和心率均高于术前, 5例术后血压显著升高(收缩压>180 mmHg, 舒张压>100 mmHg), 3例出现心率增快(HR>100次/min)。这8例患者年龄均在60岁以上，其中有高血压的患者6例，心脏疾病患者1例。经过积极处理后患者未出现并发症，出院时间平均为(4.3±0.2) d。见表1。

表1 患者术后收缩压、舒张压和心率情况

3 讨 论

内镜黏膜下剥离术中，黏膜下注射肾上腺素能减少术中出血的发生及缩短手术时间[21-22], 已经为临床广泛应用。但是肾上腺素可增加心率和血压，进而诱发部分潜在的心脏疾病[23-25], 被护理人员所忽视。本研究通过观察术前术后患者心率和血压情况，发现术后患者血压较术前升高，部分患者升高显著，提示局部使用肾上腺素能够提高患者术后心率及血压水平，进而可能增加出血风险，严重者可导致心血管意外的发生[26-28]。

在行内镜黏膜下剥离术患者的围术期过程中，除了要观察内镜黏膜下剥离术手术本身会出现的出血、穿孔等并发症外，也要观察患者是否有发生心脏疾患的前兆，并能及时通知医生，进行积极处理。术后严密监测心率及血压，及时干预，预防术后出血及心脑血管意外的发生。因此，手术前的评估、术中、术后的监测尤为重要。

患者中生命体征变化比较大的患者均在60岁以上，有高血压等基础疾病更为显著，所以在对老年患者、基础疾病较多的患者进行内镜治疗护理中，可以适当延长监测时间，便于及时发现异常情况，减少并发症的发生。对于有高血压基础疾病的患者，尤其应该关注术前血压的水平，术后血压的变化。

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