卒中急救护士参与的急性缺血性卒中静脉溶栓流程再造的效果

陈明，刘静，翁艳秋，于龙娟，李冬梅，张玲娟

(1.海军军医大学长海医院 护理部，上海200433；2.海军军医大学长海医院 脑血管内科；3.海军军医大学长海医院 脑血管外科)

《中国统计年鉴2016》[1]中的数据显示，脑卒中已位居我国城市居民的第3位死亡原因，农村居民的第2位死亡原因，且发病率以每年8.7%的速度增长[2],可见我国脑卒中救治形势严峻。循证医学[3-4]证实，急性缺血性卒中患者发病4.5 h内接受静脉重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)溶栓，可以减轻残疾。有研究[5-6]指出，治疗获益具有高度的时间依赖性，即治疗开始越早,预期获益越大。因此，有研究[2，4]建议，急性缺血性卒中患者就诊至静脉溶栓用药时间(door-to-needle time,,DNT)应在60 min以内，并将其溶栓流程组织化管理质量的主要标准。国内外诸多医院积极进行急性缺血性卒中院内救治流程优化与管理。美国、德国、芬兰和澳大利亚等国通过成立卒中小组、前移首诊地点或溶栓地点至CT室、建立院前预警机制、开发卒中急救移动单元等措施，使DNT大幅缩短并保持在20～25 min，达到了国际领先水平。我院自2013年9月份成立脑血管病中心以来，一直致力于急性缺血性卒中院内救治流程再造与优化，通过形成“并联无缝链接”救护模式[7]，使我院2015年急性缺血性卒中DNT中位数缩短至40 min，处于国内和上海市领先水平。但与国外先进水平相比，我院DNT中位数时间仍存在较大差距，仍应持续优化院内救治流程。课题组经过前期现况分析和质性研究[8]，提出应借鉴国外成熟经验，创造性配置卒中急救护士并将静脉溶栓地点前移至CT室。自2016年8月我院启用卒中急救护士参与的院内静脉溶栓新流程，使急性缺血性卒中患者DNT中位数缩短至27.5 min，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年3月至2017年1月，便利抽样方法选取在上海市某三级甲等医院急诊就诊的急性缺血性卒中患者为研究对象，其中2016年3月至2016年7月流程优化实施前就诊的患者为对照组，实施“并联无缝链接救护”模式[7]；2016年8月至2017年1月就诊的患者为观察组，实施卒中急救护士参与的静脉溶栓新流程。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)发病4.5h内就诊；(3)接受rt-PA静脉溶栓；(4)头部CT排除脑出血且诊断为急性缺血性卒中。排除标准：(1)病历资料不全；(2)保守治疗期间短暂性脑缺血反复发作给予静脉溶栓者。对照组最终纳入符合标准的患者69例，观察组最终纳入符合标准的患者57例。两组患者的基本资料、发病严重程度等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用“并联无缝链接救护”模式，具体操作步骤详见参考文献[7]。

1.2.2 观察组 观察组患者采用卒中急救护士参与的院内静脉溶栓新流程。

1.2.2.1 卒中急救护士的遴选与培训 课题组成员经过讨论，受训人员应来源于由脑血管病中心或急诊抢救室，遴选标准包括以下：(1)年资≥5年或护师以上职称；(2)完成急诊抢救室轮转；(3)卒中护理理论知识较强；(4)沟通协调能力较强等。培训人员主要为脑血管专科医生、脑血管内、外科护士长以及急诊抢救室护士长，培训内容包括卒中基本知识和护理、溶栓用药指导、基础和加强监测技术以及静脉置管、静脉配药等操作，培训方式以集中授课和自主练习为主。经科室推荐和护理部审核后，最终纳入8名受训人员。受训人员中男1名、女7名；年龄31～37岁，平均(33.62±2.26)岁；本科5名、大专3名，工作年资9～25年，中位数为11.5年。对8名受训人员进行为期3周的培训。培训完成后挑选8名受训人员中理论和技能考核综合成绩排名前4名护师作为卒中急救适任护士，将其纳入到卒中小组。

1.2.2.2 卒中急救护士参与的静脉溶栓流程 将急性缺血性卒中患者就诊至静脉溶栓流程分为5个环节：(1)就诊至专科医生接诊环节。卒中急救护士分诊完成后，立即呼叫专科医生到预检台接诊，同时预警CT室，进行静脉置管和血糖检测；(2)医生接诊至开始转运环节。专科医生评估完成后，即对患者进行病情告知并初步评估溶栓意向，同时呼叫卒中小组。卒中急救护士经急诊药房取静脉溶栓箱，随专科医生陪同患者转运至CT室；(3)转运至签署知情同意环节。转运途中专科医生进行病情告知，强调救治“时窗”，卒中小组到达CT后即与患者家属谈话，再次评估溶栓意向。卒中小组与专科医生共同读片，若患者确诊为缺血性卒中，卒中小组立即与患者家属签署知情同意；(4)知情同意至静脉溶栓环节。家属签署知情同意后，卒中急救护士立即进行CT室床旁静脉溶栓配药和推注，完成后立即转运至抢救室准备静脉溶栓二次给药。患者和卒中小组继续进行多模影像模式，检查完毕后，微信群传递图像，预警动脉小组和导管室，随后转运至抢救室。卒中急救护士参与的急性缺血性卒中静脉溶栓具体流程图请见图1。

1.2.3 评价指标 (1)救治时间：DNT以及院内救治流程环节耗时；(2)救治效果。以改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)评分来评价患者的救治效果，其中MRS评分0～1分的为预后良好，MRS评分2～6分为预后不良[9]。统计治疗后24 h、治疗后1周患者的MRS评分。

图1 卒中急救护士参与的急性缺血性卒中静脉溶栓流程

2 结果

2.1 两组患者DNT时间比较 表1中，观察组患者DNT用时，与对照组比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。DNT中位数由优化前41.0 min缩短至27.5 min，差异亦有统计学意义(P<0.0001,表1)。将两组患者DNT用时构成比进行比较，差异有统计学 (P<0.05)，见表2。卒中急救护士参与的静脉溶栓流程实施后DNT时间向耗时减少偏移，DNT时间缩短。

表1 两组患者DNT时间比较(t/min)

表2 两组患者DNT用时分布比较[n(%)]

U=6.113，P<0.05

2.2 两组患者救治效果比较 治疗前、治疗后24 h和治疗1周与治疗后24 h差值的差异以及治疗后24 h与治疗前MRS评分差值的差异均有统计意义(均P<0.05,表3)。对照组中预后良好者(MRS<2分)48例，占69.5%；而观察组39例，占68.4%，差异无统计学意义(χ2=0.02，P=0.89)。

表3 两组患者MRS评分的比较(分)

3 讨论

3.1 卒中急救护士能够减少救治环节衔接耗时 护士在急性缺血性卒中静脉溶栓流程扮演十分重要的角色，参与分诊、静脉置管、静脉推注和抢救的重要工作。国外研究[10]表明，经过培训的执业护士作为溶栓团队的领导者和协调者，能够有效提高静脉溶栓率、降低静脉溶栓门-针时间、更加快速安全使用rt-PA。国内护士在静脉溶栓流程中的角色更多是被动执行医嘱的执行者，并没有发挥应有的积极作用。我院院借鉴国外成熟经验，在国内首创配置卒中急救护士并将静脉溶栓地点进一步前移至CT室，消除了由CT室转运至抢救室的院内无效时间，为实施CT室静脉溶栓提供了人员配备，极大简化了院内救治环节；同时，卒中急救护士将相关工作内容，如静脉置管、血糖检测和预警CT室等提前进行，并且作为流程运行润滑剂，发挥较强的组织协调能力，加强了多学科合作无缝链接的有效性，使院内救治就诊至开始CT时间、开始CT至溶栓时间、DNT均有较大改进。

3.2 卒中急救护士参与的静脉溶栓流程能够改善患者救治效果 有研究[11]显示，由卒中专科护士或其他具备扎实的卒中专科知识和技能的护士管理的卒中患者更有可能存活下来，重返家庭和社会。两组患者治疗后24 h与治疗前MRS评分差异、治疗后1周与治疗后24 h MRS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，提示卒中急救护士参与的静脉溶栓流程能够改善患者病情发展，治疗后1周与治疗后24 h病情改善程度优于流程优化前。两组患者治疗后24 h、治疗后1周MRS评分差异均无统计学意义 (均P>0.05)，课题组分析原因可能为：(1)本研究为单中心研究，样本量不足；(2)急性缺血性卒中患者预后影响因素较多，包括房颤、糖尿病、侧支循环水平、自身缺血耐受度等。因此，需要开展多中心长期随访研究，扩大样本量以进一步探讨流程优化效果。

3.3 院内救治流程再造须规范多团队多学科合作预警机制 多学科协作(multi-disciplinary team，MDT) 诊治模式是一种新型的医疗模式，利用医院组织体系、人员配置和医院文化的交错关系，实现组织关系和人力资源的有机组织[12-13]。急性缺血性卒中院内救治涉及急诊、检验、影像、医疗、护理、介入等多学科，是MDT治疗模式的具体体现。本项目在医院领导的支持下成立急性缺血性卒中救治质量控制小组，从制度上要求加强救治团队合作“无缝链接”有效性和实现多学科多团队预警机制，减少团队成员、医疗资源的无效等待时间，真真实实做到环环相扣、不留空隙，狠抓无缝衔接末端落实。同时，医院急性缺血性卒中救治团队小组定期组织召开流程优化分析合作会议，总结分析院内救治时间和共同探讨流程持续优化方案，增进团队成员信任感和认同感以及相互配合的积极性，从而加强团队合作“无缝链接”的有效性。

3.4 卒中急救护士参与的静脉溶栓流程再造实践对国内卒中中心建设的启示 急性缺血性卒中院内救治涉及医院多学科多团队，缩短院内救治时间要通过加强多学科多团队合作密切性以及对流程进行持续优化来实现。因此，卒中中心建设更重要的是组织管理。纵观国内医院近几年急性缺血性卒中院内救治流程管理研究，不难发现干预措施大同小异，均为建立绿色通道、成立卒中小组、前移溶栓地点至抢救室等。急性缺血性卒中院内救治流程优化重在因地制宜，依赖各家医院本身医疗水平、医疗资源管理水平和自身硬件设施。本项目通过流程再造实践效果验证了前移静脉溶栓地点至CT室以及配置卒中急救护士的必要性，且干预措施具备可复制性，能够为国内其他卒中中心持续优化救治流程提供新思路、新见解、新方法。

3.5 未来卒中急救护士的定位、职能权限和发展 美国卒中专科护士可对患者进行MRS评估，协助患者进行术前检查、开放静脉通路并执行rt-PA溶栓，同时作为溶栓流程的管理者、协调者、领导者负责对整个诊疗经过进行监督，甚至可以远程与溶栓医师联系沟通具体的溶栓操作。魏琳等[14]探讨了香港医院设置的卒中小组护士职能，与美国高级实践护士职能定位不同，她们作为卒中小组的管理者和研究者不参与对患者的直接护理，但承担全院脑卒中患者的专科评估和管理、下达医嘱、病情跟踪评价等工作，具有较强的独立性、自主性、专业性。本研究项目通过半年的新流程运行与实践，发现卒中急救护士职能理应进一步拓宽，承担卒中患者个案管理、病情跟踪以及长期随访等工作，发挥其专业性和主观能动性。护理专科化发展趋势下，护理管理者应该用纵观全局发展的眼光进一步拓宽护士职能，提高护士的职业成就感，推动卒中专科护理发展和人才队伍建设。

4 小结

本项目卒中急救护士参与的静脉溶栓流程再造取得了令人满意的成绩，同时我们更应该看到我国卒中救治形势十分严峻，卒中救治任重而道远。卒中中心信息化建设是本项目下一步流程优化的重点，铺开院前、院中、院后卒中救治全流程信息管理建设，构建集筛查、识别、急救、病房、康复于一体的卒中大数据，开展基于大数据的卒中精准化医疗研究，实现院前预警、院内快速精准治疗、院外筛查与康复的一体化诊疗模式。

【 参考文献 】

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