不同教学法在护生临床护理操作技能培养中的应用效果的网状Meta分析

李霞，莫霖，张萍，王啟瑶，王紫娟，石林

(1.重庆医科大学 儿科学院，重庆 400014；2.重庆医科大学附属儿童医院 特需门诊，重庆 400014)

临床护理操作技能是为治疗疾病、促进康复，消除或减轻患者痛苦，满足患者需求，帮助患者以最佳心态度过疾病各个阶段所实施的实践性极强的临床医疗护理基本技能[1]。长期以来，我国在护理教学、临床带教中采用传统教学模式。有研究[2]指出，传统教学法培养的护理专业学生(以下简称护生)基础理论知识较扎实，但实际应用、操作能力较低。因此，选择更好的教学法对促进护生临床护理操作技能提升具有必要性和现实意义。目前，已有研究对部分教学法在护生临床护理操作技能上的应用效果进行评价，如高维杰等[3]、胡力云等[4]分别证实循证教学法、基于问题的教学法(problem based learning，PBL)在提高护生临床护理操作技能上优于传统教学法。面对多种教学方法，传统的Meta分析已不能选择最优的护理教学法。网状Meta分析是由传统的Meta分析发展而来，即从标准的两组试验 Meta 分析扩展为同时对多个不同处理因素进行相互分析比较的方法，其主要作用是对同一个证据体的所有干预措施同时进行综合评价并排序，进而选择最佳方案[5]。本研究采用网状Meta分析方法，将7种不同的教学方法与传统教学方法相比，以找到最优教学法，为护理教学模式的选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索The Cochrane Library、EMbase、Springerlink、Elservier、Pubmed、Mediline、中国期刊全文数据库(China National Knowledge Infrastructure， CNKI)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc ，CBM)、维普数据库(VIP database for Chinese Technical Periodicals，VIP)和万方医学数据库等，检索时限均从建库至2016年12月。搜索不同教学方法在护生临床护理操作技能培养中的应用效果的文献。检索方式为主题词与自由词相结合，如“nurs”、“nursing students”、“clinical compentence”、“nursing operation”、“operation skill”、“teaching methods”、“nursing education”、“nursing teaching”、“护生”、“护理实习生”、“护理教育”、“护理教学”、“带教”等，并追踪已纳入系统评价或Meta分析的参考文献。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)以护理专业学生为研究对象；(2)实验组采用循证教学法、PBL教学法、案例教学法、模拟教学法、多元智能教学法(multiple intelligences approach,MITA)、基于团队的教学法(team based learning，TBL)、视频教学法，对照组采用传统教学法；(3)提供有关护生临床护理操作技能计量的研究效应指标。排除标准：(1)研究对象非护理专业学生；(2)实验组干预措施非上述7种教学法，对照组干预措施非传统教学法；(3)研究效应指标为计数资料或等级资料；(4)非中文或英文发表、重复发表的文献。

1.3 资料提取 由两名研究者通过互盲的形式浏览题目和摘要，按照纳入、排除标准对文献进行筛选， 排除不符合标准的文献，而后交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决。 随后采用统一制定的表格对纳入的文献进行资料提取,包括纳入研究的基本情况如研究者、干预措施、干预时间、干预地点、样本量、性别、结局指标等。

1.4 质量评价 本研究参照 Cochrane 系统评价员手册4.2.2版推荐的质量评价标准，对纳入文献进行质量评价[6]。评估内容包括随机序列的产生、分配隐藏、实验者与参与者盲法、结局测评者盲法、结局数据的完整、选择性发表、其他偏倚等。将纳入的研究质量分为A、B、C三级，其中A级低度偏倚，完全满足以上4项质量标准，发生各种偏倚的可能性最小；B 级中度偏倚，其中1项或1项以上的标准为部分满足，存在发生偏倚的中度可能性；C 级满足以上4项标准中至少1项，存在发生偏倚的高度可能性。

1.5 统计学处理 采用随机效应模型对相同干预措施的合成研究进行成对的Meta分析，假定不同的研究能评估不同但相关的应用效果。由于本研究是基于传统教学法比较各种教学法对提高护生临床护理操作技能的间接比较，因此不需要进行一致性检验。采用Stata 14.0软件中的一套多元Meta分析程序以推断结论，并绘制森林图以直观呈现网状Meta分析结果，根据累计排序概率图下面积 (surface under the cumulative ranking,SUCRA)值的大小对各教学方法优劣进行排序。本研究文献所选用结局指标为计量资料，则采用标准化均数差(standardized mean difference,SMD)为效应统计指标并计算其95%置信区间(95%CI)，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检得到文献854篇，用NoteExpress软件排除重复文献405篇，初筛得到449篇可能纳入标准的文献。阅读文献标题和摘要后，删除368篇与本研究纳入标准不相符的文献，复选得到81篇可能符合纳入标准的文献。进一步阅读全文后，排除43篇文献，其中非随机对照9篇、前后对照7篇、无两种方法对照10篇、多种方法干预6篇、文献语言非英文或中文4篇、无操作技能成绩7篇，最终纳入文献38篇。38篇文章中英文8篇、中文30篇。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

注：NR，即No Report

2.2 质量评价 有9篇[11,17,20,24,29,32,38,40,43](21.6%)提及分组方式，多采用电脑排序、单双号和抽签方式等，其余文献均未提及；有1篇文献[43]提及分配隐藏、盲法采用方式；所有文献(100%)均无失访情况，数据完整性较好，不同教学法的网状关系见图1。质量评价结果：纳入的38篇文献均为B级。

2.3 Meta分析结果 网状Meta分析结果显示，与传统教学法相比，模拟教学法、TBL教学法、PBL教学法、循证教学法、案例教学法和视频教学法等，其应用效果差异均有统计学意义(均P<0.05)，然而7种教学法两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见图2。

A:模拟教学法；B:TBL教学法；C:MITA教学法；D：PBL教学法；E:循证教学法；F:案例教学法；G:视频教学法；H:传统教学法

A:模拟教学法; B:TBL教学法; C:MITA教学法; D:PBL教学法;E:循证教学法;F:案例教学法; G:视频教学法;H:传统教学法

2.4 结果排序 教学方法的SUCRA越大，表明该教学方法对提高护生临床护理操作技能的应用效果越好。本研究显示，循证教学法教学效果>TBL教学法>视频教学法>案例教学法>PBL教学法>MITA教学法>模拟教学法>传统教学法，见表2。

表2 SUCRA结果排序表

3 讨论

临床护理操作技能是护生学习的重要内容之一。娴熟、精湛的护理操作技能不仅能促进患者疾病的康复，还对提升护理团队整体实力具有重要影响。当今社会对高素质护理人才的需求日益增加，如何提高护生临床护理操作技能是目前护理教育者、临床护理工作者关注的重要问题。本研究纳入38篇文献，涉及7种教学法，因此，采用网状Meta分析方法，基于共同对照(传统教学法)以实现不同教学法的间接对比，并对各种教学法进行量化排序。网状Meta分析结果显示，在提高护生临床护理操作技能上，模拟教学法、TBL教学法、MITA教学法、PBL教学法、循证教学法和案例教学法优于传统教学法。陈珺等[12]指出，视频教学法相比传统教学法，更利于护生预防针刺伤发生；而黄蔷薇等[39]和Aqel等[32]分别指出，模拟教学法在病情危重评估、心肺复苏中优于传统教学。7种教学法两两比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。根据SUCRA排序结果显示，循证教学法成为最佳教学法的可能性最大，次之依次为TBL教学法、视频教学法等。在循证教学法中，以问题为中心，通过循证医学网站及其他文献检索途径，查找解决相关问题的最新、最佳证据并进行评价，结合具体病例制定对患者最有利的护理决策。在执行护理决策过程中，依据最新、最佳证据，提高护理操作技能水平，从而更好地促进患者康复。TBL教学主要以小型组织化的学习环境为条件，以小组讨论合作为形式，增加护生间沟通。在操作技能培养中促进护生相互学习，以弥补各自不足。视频教学法是多媒体教学方法中的一种形式，多参照国家权威视频、结合教师授课要点，护生可根据自身情况选择观看视频和练习操作技能的次数，灵活利用时间，以达到提高护理操作技能的目的。与上述教学法相比,传统教学模式操作技能教学过程中，多采用教师讲解、示范的教学方式，学生处于被动接受地位，缺乏主动思考和解决具体问题的能力。在号召培养实用型护理人才的今天，传统教学法已多次受到质疑，亟待改善。

本研究的局限性主要表现在：(1)纳入分析的38篇文献中，仅9篇文献提及分组方式，仅1篇文献提及采用盲法和分配隐藏；(2)部分纳入的研究未提及护生学历、年龄和年级。建议未来研究应注意尝试开展不同教学法之间的直接比较，以弥补间接对比的缺陷，验证本研究结论。

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