烧伤患者出院后伤残接受度及其影响因素

李琳，吴晓蕾，许乐

(1.福建医科大学附属协和医院 烧伤科，福建 福州 350001；2.福建医科大学 护理学院，福建 福州 350108；3.福建医科大学附属协和医院 护理部)

随着医疗技术水平的进步，烧伤患者的病死率有了大幅度下降[1]。然而，挽救生命已经不再是成功治疗烧伤的唯一判定标准，恢复躯体功能以及患者的心理健康问题逐渐被人们所重视。烧伤患者因身体形态改变、功能障碍会引起一系列不良心理反应，如抑郁、孤单、被遗弃感等[2-4]。若烧伤患者心理问题不能得到及时治疗，很有可能引发一系列躯体症状，甚至还会导致其机体免疫能力下降和组织修复能力降低，从而影响其康复治疗效果[5]。伤残接受是指个体在经历伤害事件后对自身伤残状态的认知、信念发生变化的复杂过程。在此过程中，患者能逐步认同并接受自身残障的状态，对自身有可能受到的歧视有一定的心理预期，并通过学习新技能，积极应对伤残所致的消极影响，重塑积极的自我价值[6]。伤残接受度是伤残患者心理调节的关键因素，对康复具有促进作用[7]。目前，涉及烧伤患者出院后伤残接受度的研究报道并不多见。因此，本研究旨在了解烧伤患者出院后伤残接受度水平，探讨其影响因素，以期为烧伤患者临床心理干预提供现实依据，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年12月至2017年9月，便利抽样法选取在福建省某烧伤中心门诊复查的出院3个月的烧伤患者212例为研究对象。入选标准：(1)多种原因引起的烧伤，如火焰、热液、蒸汽、电、炽热金属等；(2)患者已度过休克期、急性感染期，处于烧伤康复期；(3)年龄≥18岁；(4)意识清晰，有阅读、理解及沟通能力，能够配合调查；(5)知情同意，自愿参加研究。排除标准：躯体有非烧伤因素引起的残疾或合并其他严重疾病者。所有患者均知悉研究目的，自愿参与本研究，课题已上报医院伦理委员会并获批准实施。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 研究者查阅文献后自行设计一般资料调查表，以了解相关资料，从而探讨烧伤患者伤残接受度相关因素，其主要内容包括：(1)一般人口学资料，即年龄、性别、受教育程度、婚恋状况、职业、经济状况、家庭居住地等。(2)临床相关资料，如烧伤原因、严重程度等。

1.2.1.2 伤残接受度量表(修订版)(acceptance of disability revised scale,ADS-R) 该量表由Linkowski[8]于1971年根据丧失接受理论编制而成，并由Groomes等[9]于2007年修订完成。ADS-R包含价值观范围的扩大、从对比价值到固有价值转变、对伤残影响包容、身体形态从属性等4个维度，共32个条目。量表的总分值为32～128分。量表采用Likert 4级评分法，选项从“很不同意”到“很同意”，分别计1～4分，其中22个条目反向计分。分数越高表示患者伤残接受度越高。97～128分提示高水平接受，65～96分提示中度水平接受，32～64分提示低水平接受。中文版量表由复旦大学陈妮[10]翻译完成，测得其内容效度(content validity index,CVI)为0.912，内部一致性信度的Cronbach’s α系数为0.85。本研究中ADS-R的Cronbach’s α系数为0.965。

1.2.1.3 医学应对方式问卷 (medical coping modes questionnaire,MCMQ) 该问卷由国外学者Feifel等[11]编制，中文版量表分为面对、回避、屈服等3个维度，共20个条目，适用于各类患者的应对方式调查。各条目采用Likert 4级评分法，分别计1～4分，其中8个条目为反向计分。各维度得分越高，表示个体越倾向于采用这种应对方式[12]。中文版MCMQ量表因子分析三个因子的Cronbach’s α系数分别为0.69、0.60 及0.76，并测得重测相关系数为0.64、0.85及0.67[13]。

1.2.1.4 改良Bathel指数测量量表(modified Barthel index,MBI) 采用改良Barthel指数量表评估患者的日常生活能力(activies daily living，ADL)[14]。改良Bathel指数由Shah等[15]将原Bathel指数通过加权，细化分数修订为改良Bathel指数，改良Bathel指数测量量表所有评定项目采用Likert 5级评分法，评定项目包括修饰(洗脸、梳头、刷牙等)、穿衣、进食、洗澡、大便控制、小便控制、用厕(包括穿脱衣裤、擦净、冲水)、上下楼梯、床椅转移及平地行走等10个条目，总分100分，得分越高提示照顾需求越低，ADL水平越高。本研究中MBI的内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.844。

1.2.1.5 视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS) VAS是广泛应用于临床和研究工作中疼痛自我报告量表，已被证明有较高信、效度[16]。本研究采用VAS对烧伤患者的疼痛状况进行评分。该量表是长度为10 cm的直线，标有10个刻度。0表示无痛，10表示难以忍受的剧痛。患者根据其感受程度，指出0～10中的对应数字。

1.2.2 调查方法 对符合入选标准的研究对象进行问卷调查。在烧伤患者门诊复查时，由研究者本人进行资料收集。采用统一指导语，向研究对象介绍研究目的、意义、及填写的注意事项。阅读或填写困难者，可由研究者逐条复述给患者并对其选择客观记录。问卷当场发放，当场收回，收回时即检查有无漏填、错填，有漏填或错填则当场询问患者并请患者进行补充修改，以保证问卷的完整性、真实性。共发放问卷212份，回收有效问卷212份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 研究对象一般情况 本研究共调查212例烧伤患者，其中男 161 例(75.9%)、女51例(24.1%)；年龄18～72岁，平均(40.44±13.08)岁；民工或务农人员44例(20.75%)、工人104例(49.06%)、其他64例(30.19%)；小学及以下78例(36.79%)、初中74例(34.91%)、高中及中专47例(22.17%)、大专及以上13例(6.13%)；工伤108例(50.94%)、非工伤104例(47.17%)；轻度烧伤10例(4.72%)、中度烧伤132例(62.26%)、重度烧伤31例(14.62%)、特重度烧伤39例(18.40%)。

2.2 烧伤患者出院3个月伤残接受度水平 本组患者出院3个月伤残接受度总均分为(75.83±20.02)分，处于中度偏低接受水平。4个维度中，价值观范围的扩大维度得分最高，对身体形态的从属性维度得分最低，详细情况见表1。

表1 烧伤患者出院3个月伤残接受度水平(n=212)

2.3 影响烧伤患者伤残接受度的单因素分析 不同年龄、性别的患者，其伤残接受度水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；不同职业、经济状况、受教育程度、家庭居住地、烧伤原因、烧伤严重程度、VAS评分及ADL水平的患者，其伤残接受度水平的差异均有统计学意义(均P<0.05),详细情况见表2。

表2 烧伤患者伤残接受度的单因素分析分)

续表2

注：其他包括工程师、公务员、教师、军人、个体户、学生等，因例数较少，归为一组；a：P<0.05，与第1层比较；b：P<0.05，与第2层比较；c：P<0.05，与第3层比较；P<0.05，与第4层比较

2.4 烧伤患者伤残接受度与应对方式的相关性分析 烧伤患者伤残接受度总分及各维度评分与面对维度均呈正相关(均P<0.05)，与屈服和回避维度呈负相关(均P<0.05)，见表3。

表3 烧伤患者伤残接受度与应对方式的相关性分析(n=212，r)

a：P<0.01；b：P<0.05

2.5 烧伤患者伤残接受度影响因素的多元回归分析 以伤残接受度为因变量，以职业、经济状况、受教育程度、家庭居住地、烧伤原因、烧伤严重程度、VAS评分、ADL水平、面对、屈服及回避等作为自变量(赋值见表4)进行多元逐步回归分析，伤残接受度=52.628-4.633×烧伤严重程度+8.380×ADL水平-3.166×疼痛评分+2.790×职业+2.404×经济状况+0.718×面对，调整后决定系数为0.581，即6个因素共解释伤残接受度58.1%的变异(表5)。

表4 自变量赋值表

表5 烧伤患者伤残接受度影响因素的多元逐步回归分析(n=212)

注：R=0.770，调整R2=0.581，F=49.718，P<0.001

3 讨论

3.1 烧伤患者出院3个月伤残接受度水平分析 本研究中，烧伤患者出院3个月伤残接受度总均分为(75.83±20.02)分，总体处于中度偏低接受水平，与Chai等[17]对脑卒中患者的研究结果[(73.56±15.44)分]相似，但高于夏哲远等[18]对烧伤患者调查的结果[(62.88±13.85)分]，低于赵庆杰等[19]对永久性结肠造口患者的研究结果[(82.10± 8.86)分]。分析原因，可能是夏哲远等[18]所调查的是住院烧伤患者，而本研究中所调查的对象为出院3个月的烧伤患者。随着病程的延长，患者治疗效果显现，疼痛状况改善，生活自理能力提高，并且其对烧伤康复知识及技能的掌握也更加全面，故对自身伤残现状的接受水平也越高。烧伤属于意外突发事件，事前患者对烧伤导致的形态改变毫无心理准备，短时间内常难以接受伤残所致的一系列变化；且有文献[20]指出，集体主义文化中，外貌很大程度上决定了社会地位，而社会地位会影响个体自我评价。烧伤瘢痕增生、挛缩所致的容貌改变更甚于脑卒中及结肠造口患者[21]。此外，烧伤所致体态改变甚至是毁容会导致患者出现自我厌弃感、人际交往畏缩[22]，从而使其对自身身份定位降低，难以完成社会角色转变，导致其伤残接受度水平较低。

ADS-R量表4个维度中，扩大维度得分最高，这与Chai等[17]及Chiu等[23]的研究结果一致。此维度指的是个体能认识到自身除伤残外有价值的方面，将原有的价值范畴扩展到不与伤残冲突的价值上去，是其他三个价值观转变的基础。本组患者对身体形态的从属性维度得分最低，这一结果与涉及结肠造口及臂丛神经损伤患者的研究[24-25]报道一致。该维度指的是个体不在意伤残带来的外表及躯体功能方面的问题的程度。分析原因可能是：(1)烧伤前，患者对自身形象有完整全面的感知，伤后完整性被打破，患者易产生残缺感，加之烧伤后体态改变会导致患者增强其对完好外表及躯体能力的渴求。(2)受集体主义文化的影响，社会地位很大程度上由外表决定[20]。在日常人际交往中，外形伤残者因缺乏人际吸引力，不被社会团体所接纳，从而易遭受排挤及歧视[26]。在婚姻生活及职场中，伤残者处于弱势地位，易产生被抛弃、被遗弃感等负性情绪。因此，患者无法弱化自身行动改变所造成的消极影响。(3)马斯洛需要层次理论[27]表明，身体健康需求属于生理需求,是个体最基本的需求，其重要性无法替代。烧伤对于患者最直接的影响就是外貌改变及躯体功能受限，毫无疑问，患者会更加在意体格健全的问题。

因此，在临床工作中，帮助烧伤患者恢复躯体健康的同时，应鼓励其建立积极的自我评价，发掘自身价值，提升自我尊重水平。

3.2 烧伤患者伤残接受度的影响因素分析

3.2.1 烧伤严重程度 研究结果显示，轻度烧伤患者伤残接受度水平最高，其次为中度烧伤、重度烧伤患者，特重度烧伤患者伤残接受度水平最低，这表明烧伤患者伤残接受度随着病情严重程度逐渐降低。烧伤严重程度反映了烧伤深度及面积的综合情况，烧伤越严重的患者，烧伤所致的容貌损毁及躯体功能障碍情况越严重，其生活质量也随之降低[28]，同样也意味着烧伤对患者生活各方面造成的影响越大，患者会提升其对健全体格及良好躯体功能的渴求，难以适应烧伤所致的外貌改变、活动能力受限以及由此带来的一系列问题。因此，对于重度及特重度烧伤患者的治疗不能只注重躯体功能的恢复，其社会心理功能的恢复同样应引起医护人员的重视。

3.2.2 ADL水平 本研究发现，ADL水平越高的烧伤患者，伤残接受度水平越高，这与国内学者鲁俊华等[29]、国外学者Chiu等[23]对脑卒中患者及Berglund等[30]对唐氏综合症患者的研究结果一致。ADL水平高的患者生活自理能力强[14]，对他人的依赖程度较低，一定程度上能缓解躯体功能受限所带来的自卑及自我厌弃感，从而能更好适应伤残现状。而ADL水平低的患者对治疗及康复效果满意度较低，自觉伤残对其影响较大，又因需他人照顾而易产生无用感及无助感等消极情绪，甚至引起焦虑、抑郁问题[31]，难以接受伤残所带来的不良影响，从而对伤残现状接受度较低。此外，ADL水平高的患者与社会联系更为紧密，能更积极参与社会活动，获得更多的社会支持及资源[32]，故患者能认可自身价值，从而增加其自我认同感，对伤残现状的接受水平高。这提示护理人员应配合康复医师指导烧伤患者进行早期康复锻炼，提高烧伤患者日常生活自理能力，降低烧伤对其躯体功能造成的不良影响，促进康复进程。

3.2.3 疼痛状况 疼痛状况会影响烧伤患者伤残接受度水平，这与马海萍等[12]对脊髓损伤患者的研究结果类似。烧伤后，患者因病情及治疗反复遭受巨大的疼痛。已有研究[33]表明，烧伤患者在住院期间所经历的疼痛是影响其心理健康状况的重要影响因素之一。多数长期承受疼痛的患者存在各种心理及情绪问题。本次调查对象为出院3个月的烧伤康复期患者，他们仍因部分创面未愈、瘢痕增生或康复锻炼存在疼痛，给其躯体上和心理上造成了极大的痛苦，致使其难以适应伤残所带来的不利影响。因此，提示医护人员在治疗及护理过程中，应关注烧伤患者疼痛状况，针对患者具体情况实施有效的疼痛护理干预，弱化疼痛对患者身心造成的消极影响，使患者更易接受现状，从而提高其综合健康状况。

3.2.4 经济状况及职业 不同经济状况及不同职业患者的伤残接受度水平均存在差异，经济状况越好的患者，伤残接受度水平越高，民工及农民伤残接受度水平最低，Tnenchai等[34]对脊髓损伤患者的研究也支持该结论。分析其原因，可能是烧伤治疗及康复费用高，经济条件差的患者难以负担后期康复治疗费用，致使康复锻炼中断，导致患者躯体功能恢复不良，伤残接受度降低。此外，民工及农民多从事体力劳动，工作强度大，相比其他职业对自身健全体格及劳动能力的要求更高。这提示经济条件较差的烧伤患者的心理健康水平应引起社会重视。医护人员在临床工作中应当为这类患者提供积极的情感支持与信息支持，给予其寻求社会帮助的渠道及建议，并可实施心理认知干预，引导其正确认识自身外形改变及躯体功能受限的状况，提高其对自身现状的接受度。

3.2.5 “面对”的应对方式 烧伤患者伤残接受度与面对因子呈正相关(均P<0.05)，回归分析结果表明积极的应对策略有助于提升烧伤患者伤残接受度水平。这一结论与Chai等[17]针对首发脑卒中患者的研究结果类似。已有研究[35]指出，积极的应对方式可明显缓解患者的焦虑、抑郁情绪，并能帮助患者尽快接受自身病情，以积极乐观的心态对待躯体不适症状。“面对”作为一种积极正向的应对方式，一定程度上可调节烧伤患者的负性情绪，促使患者正确认识并接受自身伤残现状。这提示医护人员在临床工作中应通过针对性的心理干预引导烧伤患者采用积极的应对策略，强化其寻求外界帮助的意识，积极配合康复治疗，从而促进患者身心康复，提高伤残接受度。

3.2.6 受教育程度 本研究结果表明，受教育程度是烧伤患者伤残接受度的影响因素，患者的受教育程度越高，伤残接受度水平也越高。同样，有研究[36]表明，受教育程度越高的患者伤残接受度水平越高。分析原因可能是受教育程度越高的患者对烧伤相关知识了解更全面，对自身伤残现状的认识更为客观、理性，能获得更多治疗、康复信息和资源，并采取积极的应对方式。这提示医护人员应强化对低学历烧伤患者的健康宣教，对于其治疗及康复过程中的问题进行针对性指导，并进行个性化的心理认知干预，使患者能更好认识自身价值，提高自我认同感。但在回归分析中，受教育程度并没有进入回归方程模型，分析其原因可能是由于烧伤严重程度、ADL水平、疼痛状况等因素的影响作用更强烈，在今后的研究中可进一步加大样本量尽可能消除此类影响。

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