结节伴空洞表现的肺霍奇金淋巴瘤1例伴文献复习

魏 岩，刘占祥，朱成英，李 猛，黄文荣，高春记解放军总医院 血液科，北京 00853；南开大学，天津 30007

肺霍奇金淋巴瘤在淋巴瘤中占比＜1%[1-3]。其影像学表现无特异性，以结节、斑片多见，空洞及空腔少见(＜1%)，极易漏诊或误诊[4-6]。本文通过对经治的1例CT表现为结节伴空洞的肺霍奇金淋巴瘤病例进行回顾及相关文献复习，探讨肺霍奇金淋巴瘤的临床表现、诊断和治疗。

病例资料

患者女性，18岁，汉族，未婚，无吸烟史。2017年4月患者无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大伴夜间腰痛，未予重视。2017年5月腰痛加重并出现干咳。2017年7月出现低热，体温37.2℃ ～37.5℃，以午后、夜间为主，伴腰痛、干咳，入解放军总医院。查体示前胸、后背、双下肢大腿可见褪色皮疹，左侧颈部及锁骨上窝可触及多枚花生米大小淋巴结，质硬，融合成团，无压痛，余浅表淋巴结无肿大及压痛，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音和胸膜摩擦音。血红蛋白109 g/L，红细胞4.11×1012/L，白细胞20.96×109/L，中性粒细胞比例0.872，淋巴细胞比例0.074，血小板354×109/L，C 反应蛋白 7.048 mg/dl，血沉 80 mm/h，降钙素原0.063 ng/ml，真菌D-葡聚糖正常，曲霉菌半乳甘露聚糖弱阳性，结核检测阴性，癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标记物均正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体均为阴性；肺炎支原体抗体阳性，余呼吸道病原均为阴性；CMV-IgG、风疹病毒IgG抗体升高，余单纯疱疹病毒IgM抗体、弓形虫IgG抗体均正常。肺泡灌洗液检查示结核杆菌DNA阴性、肺炎支原体阴性、新型隐球菌阴性。胸部CT示双肺多发阴影伴空洞，行CT引导下肺穿刺活检，镜检提示脓肿伴纤维组织增生及大量嗜酸性粒细胞浸润。2017年7月20日复查胸部CT(图1A、图1B)示双肺多发大小不等结节、斑片、空洞，空洞中有气液平，可见空气支气管征。原肺穿刺物经病理会诊，结果示CD1α(-)、CD3ε(-)、CD10(-)、CD15(-)、CD20(-)、CD30(大细 胞 +)、CD68(-)、CyclinD1(-)、Ki67(大 细 胞 +)，Pax5(大 细 胞 +)、S-100(-)、MUM1(+)、EMA(-)、LCA(-)、ALK(-)、EBER(-)，符合经典霍奇金淋巴瘤，因穿刺组织较少，难以进一步分型。2017年8月9日行左侧锁骨上窝肿大淋巴结超声引导下穿刺活检，病理示增生的淋巴组织，其中见散在的大细胞，免疫组化：CD20(+)，CD30(+)，PAX5(部分+)，CD15(-)，CD3(+)，Ki-67(+60%)，BOB-1(+)，OCT-2(+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)， 确 诊 为 经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。起病初期予“头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿奇霉素”等治疗后症状未见好转，确诊后予多柔比星、博来霉素、长春瑞滨、达卡巴嗪(ABVD方案)方案化疗，1疗程后复查CT(图1C、图1D)示肺部病灶明显缩小，2个疗程后PET/CT(图2B)示部分缓解，4个疗程(图2C)后达到完全缓解。患者已完成5个疗程化疗，过程顺利。

图 2 患者的PET/CT A：化疗前； B：2个疗程ABVD方案化疗后，评估为部分缓解； C：4个疗程ABVD方案化疗后，评估为完全缓解Fig. 2 PET/CT scan A showed the image before chemotherapy; B showed the image after two courses of chemotherapy and the response was evaluated as partial remission; C showed the image after four courses of chemotherapy and the response was evaluated as complete remission

图 1 患者的胸部CT A、B： 化疗前； C、D： 1疗程ABVD方案化疗后； A、 C： 同一层面，均可见结节、空洞，空洞中有气液平面，两图比较可见1个疗程化疗后肺部病灶明显缩小； B、D： 同一层面，均可见空气支气管征，两图比较可见1个疗程化疗后肺部病灶明显缩小Fig. 1 CT scan of lung A and B showed images before chemotherapy; C and D showed images after the first course of chemotherapy; A and C were from the same slice; B and D showed the same slice. Nodules obviously shrank after the first course of chemotherapy

讨 论

肺霍奇金淋巴瘤分为原发性和继发性，以继发性多见[7]。原发性肺霍奇金淋巴瘤的发病年龄呈双高峰，分别为21 ～ 30岁和60 ～ 80岁，男女比例为1∶1.4[8]；继发性肺霍奇金淋巴瘤常见于有霍奇金淋巴瘤病史的青年。原发性肺霍奇金淋巴瘤的诊断标准：病变局限于肺，包括脏层胸膜或支气管局部淋巴结；排除纵隔向肺内的浸润；既往无霍奇金淋巴瘤病史；经活检确诊后3个月内肺和脏层胸膜或支气管局部淋巴结以外的部位无霍奇金淋巴瘤[9]。继发性肺霍奇金淋巴瘤的诊断标准：既往有肺外霍奇金淋巴瘤，当前出现肺霍奇金淋巴瘤；多为纵隔淋巴结的霍奇金淋巴瘤向肺内直接浸润；原发灶可为远处淋巴结；肺外霍奇金淋巴瘤隐匿，确诊肺霍奇金淋巴瘤3个月内肺外霍奇金淋巴瘤被发现。本例患者以左颈部淋巴结肿大起病，胸部CT及PET/CT显示全身多处累及，因此为继发性肺霍奇金淋巴瘤。

肺霍奇金淋巴瘤缺乏特异性症状和体征，主要表现为肺部症状，持续性干咳最常见，咳痰、呼吸困难、咯血、胸闷等症状也常出现，还可出现发热、体质量减轻、盗汗等B组症状，继发性肺霍奇金淋巴瘤常伴浅表淋巴结肿大，少数患者无任何症状。本患者以左颈部淋巴结肿大、腰痛起病，后出现干咳伴低热，此组症状易被误诊为肺部感染，主要通过胸部CT进行经验性诊断。

肺霍奇金淋巴瘤主要通过胸部CT发现，无肺部症状者或使用平片会漏诊。继发性肺霍奇金淋巴瘤在霍奇金淋巴瘤中占15% ～ 40%[10]，因此霍奇金淋巴瘤患者需常规行胸部CT。肺霍奇金淋巴瘤缺乏特异性影像表现，以结节、斑片多见，空洞及空腔少见，病灶部位无偏好。以结节伴空洞为影像学表现的肺霍奇金淋巴瘤主要需与以下疾病相鉴别：1)肺结核：常见于继发性结核，好发于肺上叶尖后段及下叶背段，空洞表现多样，但CT增强后空洞壁基本无强化；2)肺脓肿：可见气液平面，空洞内壁多光滑，CT增强后呈显著强化；3)肺癌：空洞内缘一般凹凸不平，空洞周围可见胸膜凹陷征和血管集束征[11]。“空气支气管征”是肺淋巴瘤特征性表现之一：肺淋巴瘤侵犯肺间质和支气管黏膜下组织，支气管腔可保持通畅或轻度狭窄，CT显示为肺实变区的“空气支气管征”；CT增强时病灶常表现为轻度、缓慢强化，此为肺淋巴瘤特征之二，因淋巴瘤的血供相对不丰富[12]。PET/CT显示肺部结节的良恶性和全身病灶分布，可用于辅助诊断[12-13]、区分原发性与继发性肺淋巴瘤，确定淋巴瘤分期和评估治疗效果。虽然本患者胸部CT显示空气支气管征，但是多发结节伴空洞的影像十分少见，易造成误诊，此时病理活检是诊断的金标准。

目前获取肺淋巴瘤病理主要有以下几种方法：1)纤维支气管镜及肺泡灌洗：肺霍奇金淋巴瘤主要侵犯气管黏膜下组织或动静脉周围的淋巴组织，较少累及支气管内膜，因此无法获得足够的标本；2)CT或超声引导下经皮肺穿刺：损伤较小，可直达病灶，但是获取标本少[14]；3)开胸手术或胸腔镜下肺切除：损伤大，但是能确保取得病变组织；4)淋巴结穿刺或摘除：继发性肺霍奇金淋巴瘤起源于淋巴组织，经外周肿大淋巴结活检诊断的霍奇金淋巴瘤占79%[15]。本例患者首先行气管镜检查，所视范围未见异常，气管镜灌洗液亦未见异常细胞。后行CT引导下经皮肺穿刺，外院病理示炎性改变。我院会诊确诊经典霍奇金淋巴瘤，但由于标本太少，难以进一步分型。最终通过锁骨上窝肿大淋巴结穿刺确诊。因此伴有淋巴结肿大者应首先行淋巴结穿刺。若患者病灶局限，考虑手术切除病灶则建议开胸或胸腔镜下切除，可同时获取标本并治疗。

通过镜下观察和免疫组织化学染色可确定肺淋巴瘤的类型，并与坏死性淋巴结炎、猫抓病、转移癌等疾病相鉴别。本例患者为结节硬化型，在肺霍奇金淋巴瘤中最常见。镜下表现为胶原纤维分隔的结节，可见R-S细胞。几乎所有的肿瘤细胞CD30阳性；75% ～ 85%病例CD15阳性；90%病例PAX-5阳性，PAX-5在肿瘤细胞中的表达较反应性B细胞弱；约40%病例CD20阳性[16]。本例患者淋巴结活检镜下可见散在的大细胞，结合免疫组化结果可确诊结节硬化型霍奇金淋巴瘤。

化疗是治疗肺霍奇金淋巴瘤的首选方法；放疗很少使用，因放疗引起不可逆的肺实质损伤。局限性肺霍奇金淋巴瘤可手术治疗。Vanden Eynden等[17]统计，完整切除局限性病灶的患者10年生存率为87.5%，较部分切除或未切除的患者生存率明显延长。但是报道手术效果的文献稀少，鉴于其对人体的损伤，手术主要作为化疗的辅助措施。肺霍奇金淋巴瘤的预后与组织学分型、分期、年龄、“B症状”等因素相关，原发性肺霍奇金淋巴瘤的预后优于继发性。本例患者肺内病灶广泛分布且病变累及全身，予ABVD方案。2个疗程后PET/CT评估达到部分缓解，4个疗程后PET/CT评估达到完全缓解，现患者已行5个疗程化疗，过程顺利，继续应用此方案。

综上，影像学表现为结节伴空洞的肺淋巴瘤少见，且症状体征表现多样、无特异性，极易漏诊或误诊。若患者持续性干咳、胸部CT显示空气支气管征，尤其伴淋巴结肿大，需警惕肺淋巴瘤。

1 Iyengar P， Mazloom A， Shihadeh F， et al. Hodgkin lymphoma involving extranodal and nodal head and neck sites： characteristics and outcomes［J］. Cancer， 2010， 116（16）： 3825-3829.

2 万文丽， 田磊， 王晶， 等. 62例霍奇金淋巴瘤患者临床特征与预后分析［J］. 中华血液学杂志， 2013， 34（7）： 618-621.

3 李艳芬， 赵瑜， 薄剑， 等. 30例结外病变霍奇金淋巴瘤的临床分析［J］. 中国实验血液学杂志， 2016， 24（3）： 712-716.

4 Baccari-Ezzine S， Bouzaidi K， Chelbi E， et al. Unusual radiologic and histologic manifestations of primary pulmonary lymphoma［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann， 2014， 22（3）： 362-364.

5 Urasinski T， Kamienska E， Gawlikowska-Sroka A， et al. Pediatric pulmonary Hodgkin lymphoma： analysis of 10 years data from a single center［J］. Eur J Med Res， 2010， 15（Suppl 2）： 206-210.

6 Al-Osail AM， Al-Saif HS， Al-Hajri MM， et al. Hodgkin's Lymphoma as a Multiloculated Lung Cavity Lesion［J］. Gulf J Oncolog， 2017， 1（24）： 61-65.

7 William J， Variakojis D， Yeldandi A， et al. Lymphoproliferative neoplasms of the lung： a review［J］. Arch Pathol Lab Med， 2013，137（3）： 382-391.

8 Li G， Hansmann ML， Zwingers T， et al. Primary lymphomas of the lung： morphological， immunohistochemical and clinical features［J］.Histopathology， 1990， 16（6）： 519-531.

9 Cordier JF， Chailleux E， Lauque D， et al. Primary pulmonary lymphomas. A clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients［J］. Chest， 1993， 103（1）： 201-208.

10 McElnay PJ， Pawade J， Chandratreya L， et al. Giant thoracic mass：an unusual presentation of primary pulmonary Hodgkin's lymphoma［J］. BMJ Case Rep， 2013 ： bcr2013200909.

11 张定培. 肺部空洞病变的螺旋CT诊断［J］. 临床肺科杂志，2013， 18（10）： 1926-1928.

12 王晓梅， 王靖红， 吴重重， 等. 以肺内病变为首发症状的淋巴瘤多层螺旋CT与PET/CT表现［J］. 中国医学影像学杂志， 2015，23（9）： 677-681.

13 牛晓婷， 胡红， 高杰，等. 原发性及继发性肺淋巴瘤40例临床分析［J］. 中华结核和呼吸杂志， 2014， 37（7）：502-506.

14 霍真， 李霁， 刘鸿瑞， 等. 北京协和医院对18年间病理诊断肺淋巴瘤患者的回顾分析［J］. 中华肺部疾病杂志（电子版）， 2016，9（6）： 600-603.

15 Sklair-Levy M， Amir G， Spectre G， et al. Image-guided cuttingedge-needle biopsy of peripheral lymph nodes and superficial masses for the diagnosis of lymphoma［J］. J Comput Assist Tomogr， 2005，29（3）： 369-372.

16 白信花， 郝彦勇， 孙岩， 等. 肺霍奇金淋巴瘤临床病理分析［J］.中国实验诊断学， 2015， 19（4）： 684-685.

17 Vanden Eynden F， Fadel E， de Perrot M， et al. Role of surgery in the treatment of primary pulmonary B-cell lymphoma［J］. Ann Thorac Surg， 2007， 83（1）： 236-240.