“五位一体”模式防治ICU呼吸机相关性肺炎的应用效果

2018-05-11严莉陈永琴贺世春肖仁梅

军事护理 2018年5期

严莉，陈永琴，贺世春，肖仁梅

(重庆三峡中心医院质控部，重庆 404000)

重症监护室(intensive care unit,ICU)机械通气的患者病情危重、易感因素多，极易导致呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的发生。国内外较多研究[1-3]发现，VAP是ICU中威胁患者生命安全的主要“杀手”。但由于目前专科划分的过分细化，仅仅依靠ICU医务人员无法实现对患者的整体认识和整体诊治，需要整合医院的资源、从生物-心理-社会的整体角度预防呼吸机相关性肺炎的发生。2016年以来，我院对ICU辅助呼吸患者实施“西医、中医、康复、营养、心理”一体化医疗服务模式(以下简称“五位一体”)，在防治ICU呼吸机相关性肺炎方面取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象便利抽样选择2015年1月至2016年12月在我院8个ICU(包括1个综合ICU、7个专科ICU，总床位103张)行机械通气患者1359例为研究对象。入选标准：入住ICU超过24 h,且气管插管或气管切开使用呼吸机维持或控制呼吸超过48 h；机械通气前未发生肺炎；患者及家属知情同意。本研究为临床对照、单盲试验，为减少研究过程中沾染和干扰的发生，将2015年1月至2015年12月入住ICU符合标准的597例患者设为对照组，2016年1月至2016年12月入住ICU符合标准的762例患者设为干预组。对照组中，男346例，女251例；年龄32 d至81岁，平均(63.2±15.9)岁；干预组中，男456例，女306例；年龄47 d至84岁，平均(60.5±17.8)岁。两组患者年龄、性别、病种、人工气道建立方式、急性生理和慢性健康评分Ⅱ[4](acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究由我院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组按照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[5]实施诊疗和护理，包括呼吸道管理、抬高床头≥30°、口腔护理、预防消化性溃疡、预防深静脉血栓形成、药物预防、治疗等。患者由ICU专科医生护士负责，遇有相关问题邀请相应专科会诊。

1.2.1.2 干预组在实施《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》的基础上开展“五位一体”模式，具体措施如下。(1)院级层面：由医院院长牵头负责“西医、中医、康复、营养、心理”一体化医疗服务模式的顶层设计，包括成立“五位一体”工作领导小组、制定“五位一体”工作方案、召开“五位一体”动员大会、统筹调配全院资源、督导全院贯彻落实等；同时，要求各个ICU原则上必须实施“五位一体”医疗服务模式。(2)职能部门层面：医务科负责制订运行机制，明确基本要求，专业分片对接；科教部负责医务人员相关知识的培训，包括中医知识、康复知识、心理知识、营养知识等；财务部负责制订绩效分配机制，以保证“五位一体”模式的有效实施；质控部负责考核激励，明确奖惩；信息科负责信息平台搭建；人力资源部负责相关资质认定和人才引进；宣传部门负责宣传，推出标杆科室。(3)临床科室层面：在我院的8个ICU,由中医科、康复科、营养科、精神专科安排相应专科人员分片对接,和ICU的专科医生护士一起组成“五位一体”诊疗团队，通过集体查房、联合病例讨论、驻科诊疗等多种形式进行团队诊疗。团队成员除了协同治疗患者的基础疾病，还共同预防呼吸机相关性肺炎的发生，分工协作、各司其责。在预防呼吸机相关性肺炎方面，不同人员具体职责如下：ICU专科医务人员负责从西医角度进行诊疗和护理，包括使用抗生素、呼吸道管理、抬高床头≥30°、口腔护理、预防消化性溃疡、预防深静脉血栓形成等；中医医师采用中药进行鼻饲、雾化、注射、穴位外敷等，主要从辩证施治的角度提高患者机体免疫力、抗毒袪痰等；康复医师根据患者具体情况进行床旁早期主动/被动活动和呼吸训练，若发生呼吸机相关肺炎则主要采用体位引流、手法振动排痰、手法辅助呼吸等；营养师负责患者的营养问题，通过肠内和肠外等多种营养方式为患者提供营养支持，避免营养不良和营养过剩的发生；心理医师主要对患者的心理和精神状态进行评估，对可能出现的心理障碍和精神障碍进行预防和处理，包括抑郁、焦虑、ICU谵妄等。“五位一体”诊疗团队并非各自为阵，而是以患者为中心、从整体观出发进行多学科的协作。

1.2.2 评价方法观察比较两组患者VAP发生率、VAP发生时间、VAP患者机械通气时间、ICU留治时间、住院费用、VAP相关病死率。VAP诊断标准[5]为使用机械通气48 h以上或撤机拔管48 h内，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；同时满足下述至少2项：体温>38℃或<36℃；外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L；气管支气管内出现脓性分泌物。VAP相关病死的确定：明确诊断VAP后，肺部感染严重致呼吸衰竭死亡，排除其他原因死亡的病例。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率比较对照组机械通气总日数为5900 dVAP发生率为13.38‰(例/千机械通气日)；干预组机械通气总日数为6254 d，VAP发生率为8.31‰。干预组的VAP发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组VAP患者相关指标比较结果显示，干预组VAP发生时间晚于对照组，干预组VAP患者机械通气时间、ICU留治时间短于对照组，干预组VAP患者住院费用低于对照组，干预组VAP相关病死率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各项评价指标比较

VAP发生率为：发生例数/千机构通气日

3 讨论

3.1 “五位一体”模式防治VAP的效果分析

3.1.1 预防VAP的效果分析目前,VAP是ICU最常见的院内感染，被认为是ICU患者的一个重要安全问题，也成为衡量ICU医疗护理质量的重要指标[6]。患者一旦发生VAP,会导致机械通气时间延长，ICU留置时间延长及医疗花费增加，病死率增加[7]。国外报道[2]VAP的发病率为1.6‰～52.7‰(例/千机械通气日)，我国VAP发生率为8.4‰～49.3‰(例/千机械通气日),国内外研究调查显示VAP发生率各不相同、差异较大。但对于具体的一家医院而言，重点在于通过有效的措施减少VAP的发生。本研究中，通过对ICU机械通气患者实施“五位一体”模式，将VAP的发生率从实施前的13.38‰下降到实施后的8.31‰，达到了我国VAP的低发生水平，提高了ICU医疗护理质量水平，进一步保证了ICU患者的安全；同时，将VAP的发生时间从机械通气后的4.77 d延长到7.40 d，延长了2.63 d，这为ICU医务人员在患者发生VAP前尽快为患者脱机争取了宝贵的时间。

3.1.2 治疗VAP的效果分析患者一旦发生VAP，其病死率高达20%～70%[8];即便存活，也伴随着机械通气时间及住院日的延长，并大幅增加医疗成本。同时，有研究[9]显示：ICU患者机械通气时间每增加1 d，VAP的发生率就增加10%～30%；ICU留治时间每增加4 d，VAP相关病死率就增加20%～30%。VAP、机械通气时间、ICU留治时间，三者之间存在互为促进的作用。表1显示，通过实施“五位一体”模式可以将VAP患者的机械通气时间缩短3.36 d、在ICU的留治时间缩短6.8 d，最终患者的住院费用减少4.2万元,VAP相关病死率下降20个百分点。通过实施“五位一体”模式，减少了VAP患者机械通气时间和ICU留治时间，而机械通气和ICU留治时间的减少又促进了VAP患者的恢复，从而促进患者进入康复的良性循环，最终降低了VAP患者的病死率和住院费用。

3.2 “五位一体”模式防治VAP的机理分析在传统的ICU运行模式中，尽管ICU的医务人员按各种指南和规范积极防治VAP，但单一的专科体制难以形成对患者、疾病的整体认识和整体诊疗。既往研究[10]表明，ICU的人员组成、运行模式、工作程序及科室间的合作对患者的诊疗效果有着重大的影响。2013年第42届美国重症医学年会提出了“整合学科、提高质量”的主题[11]，强调了医学根本的整体观念，倡导多学科合作诊疗ICU患者。传统的多科会诊，往往缺乏相应的领导机制、激励机制等，难以形成高效的多学科团队。我院在8个ICU开展的“五位一体”医疗服务模式，从院级层面、职能部门层面、临床科室层面等顶层设计和运行机制上保证“五位一体”模式的有效实施，充分整合医疗资源，使多学科医护团队能够高效运行，对ICU患者提供生物-心理-社会的全人管理，取得了显著的效果。中医、康复、营养、心理配合常规的西医方法既发挥了各自的优势，又显示了“1+1>2”的效果。

3.2.1 中医的作用既往研究[12-14]表明，中西医结合能够有效提高防治VAP的疗效。中医认为，VAP的病机是正虚邪实，由于患者建立人工气道，导致人体防御机制受损，肺卫功能不全，邪毒乘虚而入，需要固卫托毒、清热化痰[15]。中医在调理机体内环境、增加机体免疫力等方面有西医无法比拟的效果。同时，由于VAP以多重耐药菌感染为主，抗生素治疗效果欠佳，中医药在感染性疾病中发挥着越来越重要的作用。有研究[16]报道，金银花、忍冬藤、丁香、五倍子等中草药对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肺炎球菌等有不同程度的抑菌作用。我院的中医医师采用口服、灌肠、针灸、穴位外敷等方式，调理ICU机械通气患者的内环境，增强患者自身免疫力，同时配合西医抗炎抗病毒，取得了较好的疗效。

3.2.2 康复治疗的作用有研究[17]表明，早期康复治疗是VAP的保护性因素。我院康复师采用的主要的康复方法包括床旁早期主/被动活动、呼吸训练、排痰训练、中频电治疗、振动排痰、推拿按摩等。机械通气患者早期及时的关节活动训练以及肌力和耐力训练，不仅对患者全身体力恢复有好处，而且有利于减少呼吸肌疲劳的发生[18]。对于体力较差的患者，利用被动运动和电刺激的方法可以促进呼吸肌肌力的恢复，从而改善肺的通气功能，为早日脱机做好准备。排痰训练可以帮助患者保持呼吸道通畅，减少VAP的发生。我院康复医师不仅对使用呼吸机的患者早期康复训练，对于择期手术、预期可能会使用呼吸机的患者也提前进行康复指导。康复医师的介入使ICU机械通气患者的康复治疗更加科学、规范、前瞻、个性化。

3.2.3 营养的作用国内外观点认为，VAP的发生不仅与呼吸道、消化道定植菌的侵袭及污染的分泌物从口咽误吸有关，机体的营养状态和免疫功能低下也是重要的危险因素[19]。营养不良容易导致患者身体虚弱、康复延时、感染增加、机械通气时间延长[20]，而营养过剩同样会给患者带来危害，其危害甚至高于营养不良[21]。多项研究[22-24]表明，合理的营养支持与呼吸机辅助呼吸的预后存在着一定的关系。因此，ICU机械通气患者需要有专门的营养师根据患者的具体情况提供正确、合理的营养支持。我院的营养师主要从以下三方面保证患者合理的营养：(1)保证适宜的热量和营养，防止患者免疫力下降；(2)保证肠道益生菌的数量，防止肠道致病菌快速繁殖导致菌群移位，加重肺部炎症；(3)根据患者情况适当加大脂肪的能量比，减轻肺部负担，为早日脱机做好准备。

3.2.4 心理治疗的作用 ICU辅助呼吸患者因为病情危重、身体疼痛、与家人隔离等面临许多心理应激，同时药物的作用、疾病的发展以及环境的改变都极易导致患者出现抑郁、焦虑等情绪障碍，甚至发生ICU谵妄等精神障碍。国内外研究[25-27]发现，ICU机械通气患者的心理状态对VAP的发生和转归具有较大的影响。而这些仅仅依靠ICU医务人员对患者的关怀和心理照护是远远不够的，需要心理医生进行专科评估、预防和处理。我院的心理医生对ICU机械通气患者的评估与治疗分为三个层面：(1)正常的心理应激，措施主要为关心安慰患者、作好诊疗的解释工作、适当增加家属的陪伴等；(2)心理障碍，措施主要为认知疗法、放松训练、支持治疗等；(3)精神障碍，措施主要为精神专科药物治疗等。

3.3 “五位一体”模式中护士的作用在“五位一体”团队中，护士是与患者接触最紧密的人，患者的病情护士最清楚，许多的诊疗护理措施也由护士完成。“五位一体”团队中非ICU医务人员在行政上隶属于其他科室，并非随时都在ICU患者身边。因此，相关专业的病情变化或落实过程中的具体问题均需要由护士进行联系和协调，护士在该团队中起着非常重要的作用。同时，“五位一体”诊疗服务模式也对ICU专科护士的知识结构提出了更高的要求。“五位一体”的开展迫使ICU专科护士学习中医、康复、营养、心理等方面的知识，专科性与综合性相结合的“T型”知识结构促使ICU护士成为各个专科医师的得力助手和伙伴。

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