肝细胞癌患者心理困扰现状及其影响因素分析

仲冬梅，李正俊，付立

(第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道一科，上海 201805)

根据美国综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的定义，心理困扰是一种多因素所致的不愉快的情感体验，包括心理、社会和(或)精神的层面，它可从脆弱、悲伤、恐惧，发展到焦虑、抑郁、痛苦、与社会分离、精神危机等[1-3]。癌症诊断本身作为负性应激源，会对患者情绪产生不良的影响，加上患者还需要面临各种生理的不适、治疗创伤以及经济负担、预后不良等负性因素，极容易产生焦虑、抑郁及其它严重的心理困扰问题[1,4]，这不仅影响患者的生存质量，而且会降低对肿瘤的疗效，增加患者的死亡率，以至于国际社会及一些知名的国际组织将心理困扰问题作为继体温、脉搏、呼吸、血压与疼痛之后第6项生命体征[5-6]，并建议在临床实践指南中，应将心理困扰作为癌症管理不可缺少的一部分加以常规监测、评估、管理[7]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常见的恶性肿瘤之一，发病率高居恶性肿瘤排行榜第5位，病死率位居第3位，中国是HCC的重灾区，世界上约55%HCC病例发生在中国，严重影响着我国人民的健康[8]。由于HCC高度恶性的生物学行为，加上常合并有慢性基础肝病，如慢性肝炎、肝硬化，故相对于其他多数恶性肿瘤，HCC手术具有难度较大、费用较高、并发症较多以及患者总体预后较差等特征[9]。这些“灰色”特征可能使患者术前产生严重的心理困扰问题[10]，非常值得广大医务工作人员关注。本研究旨在运用美国综合癌症网络推荐并经汉化的心理困扰筛查工具中的困扰温度计及问题列表，对预行手术切除的HCC患者进行心理困扰现况及其影响因素的调查分析，以期为后续制定针对性护理干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 便利抽样选择2016年6月1日至2017年1月31日入住东方肝胆外科医院肝外三科、胆道一科，初次诊断并预行根治切除术的HCC患者。入组标准：知晓自己病情，年龄18～70岁，意识清楚，沟通良好，对量表的内容能够正确理解；无脑转移者；无精神病史；知情并同意参加本次调查。排除标准：沟通障碍，不愿意合作；有精神疾患；诊断不知情者；合并有其他恶性肿瘤或既往有其他恶性肿瘤病史；非手术治疗或入院前已对肿瘤进行治疗的HCC患者。按上述入组和剔除标准，共151例HCC患者纳入此项研究。第二军医大学东方肝胆外科医院伦理委员会批准该项研究，调查者签署知情同意书。样本量以横断面描述性研究样本公式计算，检出率参照文献取35.1%[11]，允许误差设为8%，计算所需样本量为137例。最终本研究纳入151例，能满足该研究样本量需求。

1.2 方法

1.2.1 一般情况调查问卷 自行设计患者一般情况调查问卷，包括年龄、性别、婚姻状况、子女数目、文化程度、居住地、职业、家庭人均月收入、医疗付费方式等。

1.2.2 心理困扰筛查工具 来源于NCCN推荐的心理困扰筛查工具，由困扰温度计(distress thermometer，DT)和问题列表(problem list，PL)两部分组成。DT是一个标有0～10共11个刻度的视觉模拟直尺式的单一条目量表(0表示没有困扰，10表示极度心理困扰)，通过DT分值确定患者的心理困扰水平。NCCN推荐DT>4分表示有临床意义的心理困扰，国内前期研究[12]提示DT在中国癌症患者人群的临界值同样为4分。PL用于进一步探寻癌症患者在过去1周内所经历心理困扰的具体问题，包括36个问题，前35个问题分属于5个维度，分别是：生理问题(21个)、情绪问题(6个)、家庭问题(2个)、实际问题(5个)及精神/宗教信仰问题(1个)以及其他问题。最后1个条目“其他问题”作为一个开放式的询问，旨在了解量表中未涉及到的给患者造成心理困扰的其他因素。每个问题的答案为“是”或“否”，表示“经历了该具体问题”或“没有经历该具体问题”，分别记为“1分”或“0分”，以每个分维度的总分除以该维度的条目数后，得出各个维度条目的平均得分，得分范围为0～1，分值越高，表示患者在该维度的问题越多。本研究中PL的Cronbach’s a系数为0.75。采用统一的指导语解释问卷的填写方法和注意事项，以研究对象自行填写为主，对文化水平低或视觉障碍者由调查员负责询问并填写完成，填写后当场收回。

2 结果

2.1 患者一般情况 共有151例HCC患者纳入本次研究，其中：男128例，女23例；年龄22～70岁，平均年龄(47.7±9.7)岁；92.7%(140例)的患者合并有病毒性肝炎，其中合并有慢性HBV感染137例、HCV感染者3例；已婚141例，未婚1例，离异6例，丧偶4例；合并有糖尿病、高血压病、冠状动脉硬化性心脏病患者共24例。具体情况见表1。

表1 HCC患者一般特征(N=151)

2.2 HCC患者DT得分及其分布情况 患者DT最低为0分，最高为10分，平均得分为(4.62±3.09)分，中位数为5分，见表2。

表2 HCC患者困扰温度计(DT)得分及其分布情况

2.3 HCC患者心理困扰检出率及其与HCC患者人口学、临床特征的关系 有83例患者DT得分>4分，即心理困扰检出率为55.0%，其中，女性、未婚(包含离异、丧偶)、年纪轻、文化程度低、人均收入低、新农村合作医疗及自费的患者心理困扰检出率分别高于男性、已婚、年长、文化程度高、人均收入高以及城镇(城市)医保的患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)，肿瘤TNM分期、吸烟、饮酒、合并症情况与HCC患者心理困扰无明显相关性。见表3。

表3 不同特征HCC患者的心理困扰情况比较

2.4 HCC患者问题列表各维度平均得分与心理困扰关系 心理困扰问题列表各维度平均得分以实际问题及精神/宗教信仰问题最高,为(0.37±0.33)分，其次是情绪问题(0.34±0.31)分，生理问题、家庭问题分别为(0.22±0.16)分、(0.28±0.43)分。心理困扰HCC患者各维度平均得分均要高于无心理困扰HCC患者，差别均有统计学意义(均P<见0.05,表4)。心理困扰问题列表34个条目中，回答“是”表示“经历了相应问题”的前5位条目分别是：担心(56.3%)、就医不方便(43.0%)、记忆力及注意力降低(42.4%)、低落(41.7%)、疲乏(40.4%)。

表4 HCC患者问题列表各维度平均得分与心理困扰关系分)

3 讨论

3.1 HCC患者心理困扰检出率 癌症患者面临着生理的不适、治疗以及经济负担、预后不良等负性因素刺激，极易产生严重的心理健康问题[1]。研究[13]表明，超过1/3的癌症患者会经历临床意义的心理困扰，肺癌患者甚至超过60%[14]。国内洪静芳等[15]报道，老年癌症患者心理困扰检出率为43.8%。本研究发现超过一半(55.0%)的HCC患者经历着临床意义的心理困扰，与Steinberg等[13]报道相近[16]，但心理困扰检出率明显高于乳腺癌患者，这可能与肺癌、HCC预后相对较差有关。

3.2 HCC患者心理困扰相关因素 Chida等[17]开展一项关于心理困扰前瞻性研究的Meta分析发现，心理困扰不仅影响患者的生存质量，而且会降低对肿瘤的疗效，使癌症死亡风险水平上升27%，以至于国际社会将心理困扰问题作为继体温、脉搏、呼吸、血压与疼痛之后第6项生命体征[5-6]。在临床实践中，对癌症患者心理困扰进行常规化检测、分析其相关因素以及实施个体化干预措施越来越被广大医务工作者重视。影响癌症患者心理困扰因素很多，且不同的癌症类型影响因素也不尽相同[18]。本研究发现年轻的癌症患者心理困扰水平要高于年长者，研究结果与近期Tuinman与van 等报道[19-20]一致，分析原因一方面可能因为年轻癌症患者更倾向于表露自己的心理不适，从而获得更多的帮助，另一方面可能因为多数年轻HCC患者子女尚未完全独立，仍需要家庭给予经济上资助，从而表现出年轻HCC患者照顾子女负担以及同时工作负担要明显高于年长癌症患者[19]。有关性别对心理困扰影响的研究目前尚无一致的结果，但倾向于女性癌症患者心理困扰水平高于男性患者。本研究也发现女性HCC患者心理困扰水平明显高于男性HCC患者，而国内洪静芳等[15]报道性别对老年癌症患者心理困扰无明显影响。分析其可能原因为研究肿瘤类型不同，本研究为单一HCC患者，而后者为多种类型恶性肿瘤患者；此外，患者的年龄段不同也可能是造成研究结果不一致的一个重要原因。

本研究发现未婚HCC患者的心理困扰检出率明显高于已婚HCC患者，此结果与Zabora等[11]的研究结果相似，可能与未婚者更缺乏相应的配偶支持有关。受教育的程度对癌症患者的心理困扰水平也能产生显著的影响，一般来说文化程度越低的癌症患者心理困扰水平越高[21]。本研究也发现初中以下HCC患者心理困扰的检出率明显高于初中以上HCC患者，其原因可能与教育程度低的HCC患者可利用的社会资源相对较少、疾病所致负担较重有关。本研究还发现人均收入低、新农村合作医疗及自费的患者心理困扰检出率高。尽管目前各种医疗政策及保障制度的实施在一定程度上缓解了患者的经济压力，但我国看病难、看病贵的现象仍普遍存在；尤其在农村，文化程度往往较低、经济收入往往较差，农村合作医疗报销比例仍不高，农村患者就医的经济压力仍较大，这些都是造成患者心理困扰的重要原因。

3.3 HCC患者问题列表具体问题 心理困扰问题列表各维度平均得分以实际问题最高，其次是情绪问题。有心理困扰HCC患者各维度平均得分均要高于无心理困扰HCC患者。心理困扰问题列表34个条目中，情绪问题维度所含条目“担心”回答“是”的患者所占比例最高(56.3%)，与Mertz等[13]的研究结果一致；其次是就医不方便(43.0%)、记忆力及注意力降低(42.4%)、低落(41.7%)、疲乏(40.4%)。NCCN建议联合使用困扰温度计与问题列表以早期筛查癌症患者的心理困扰问题并进行处理。在日常的临床实践中，问题列表可以为患者和照顾者之间提供对话以明确患者发生心理困扰的原因和具体表现，有助于专业医务人员判断患者可以受益于何种类型的干预以及转诊。

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