术前麻醉健康教育中存在问题及对策的质性研究

杨琳，胡嘉乐，Michael D.Fallacaro，施瑱，杨悦来，阮洪

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025； 2.上海交通大学医学院附属第九人民医院 护理部，上海 200011； 3.加拿大渥太华大学 护理学院，Ottawa K1H8M5； 4.弗吉尼亚联邦大学麻醉 护理学院，Virginia 23284； 5.上海交通大学医学院附属第九人民医院 手术麻醉科)

随着术后加速康复理念在各外科领域不断拓展与实践，术前麻醉健康教育(preoperative anesthesia education，以下简称麻醉前教育)已成为麻醉前访视的重要组成部分[1]。高质量的麻醉前教育有助于提高患者对麻醉的认知，减轻术前焦虑并提高满意度[2-4]。但目前，国内研究[5]发现麻醉医生的术前访视尚存在麻醉方式及药物介绍模糊、访视时间欠妥等问题，一般的麻醉科护士对麻醉前教育的重要性认知不足[6]。面对临床实践中存在的种种问题，亟待寻求麻醉专家的指导。本研究通过访谈有经验的麻醉科医护专家，了解麻醉前教育中存在的问题，并提出改进建议，以期为改进麻醉前教育提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究访谈时间为2017年1—3月，以上海市某三级甲等综合医院麻醉科为抽样单位，将麻醉科医生、护士及护理管理者均列为研究对象。采用目的抽样法，麻醉相关专家纳入标准为：从事临床麻醉或麻醉护理工作≥10年；知情同意并自愿参与本研究，接受录音访谈。共纳入访谈对象10名(含4名麻醉医生、4名麻醉科护士和2名麻醉科护士长)，样本量以不再有新的主题呈现，即资料饱和为标准。研究对象依次编号为N1～N10。专家年龄32～49岁，平均(38.50±6.13)岁，一般资料详见表1。

表1 访谈对象的一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采用现象学研究方法[7]，以半结构式深入访谈法收集资料。访谈前向专家解释说明本研究的目的和意义，承诺访谈的书面和录音材料将被妥善保存并仅用于本次研究，姓名将被隐去而使用编号代替，专家知情同意并签署《专家访谈知情同意书》后，开始访谈并同步录音。访谈时间为20～40 min。选择专家方便的时间，在安静的麻醉科办公室进行访谈。根据研究目的初步制定访谈提纲，并根据一例预研究结果调整、完善访谈计划。正式研究中的访谈提纲包括以下问题：(1)您认为麻醉前教育存在哪些临床问题？(2)对于这些问题，您有什么建议？根据访谈对象的回答，进一步追问、核实。

1.2.2 资料分析 访谈结束后，48 h内将录音资料转录为文字。资料分析借助QSR Nvivo 8.0中文版软件[8]，采用Colaizzi的现象学7步分析法进行分析[7]：(1)仔细阅读所有的访谈记录；(2)析出有重要意义的陈述；(3)对反复出现的观点进行编码；(4)将编码后的观点进行归类；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点；(7)返回访谈对象处求证，确认对方答案，以确保资料准确性。

2 结果

2.1 术前麻醉健康教育中存在的问题和难点

2.1.1 教育时长受限 专家提出，临床工作中人力缺乏和工作时间的限制可能导致医患沟通时间较短，影响健康教育质量。N2、N4：“实话实说，我们一天要看(访视)近一百位患者，如果每个患者五分钟，那你每天八个小时根本看不完”。

2.1.2 医患沟通不畅 专家表明，由于部分患者对麻醉的基本认知不足，导致患者缺席麻醉前访视，或在与麻醉医生沟通时存在一些障碍，访视质量难以保证。N1：“现在普遍大家对麻醉其实是一无所知，不是他们不想知道，而是他们问不出问题……麻醉的知识不普及，大家只知道有个叫麻醉，但是问不出问题来”。N4：“对于麻醉本身的问题，确实是患者的素质对医学的了解有限，他们也问不出什么名堂，其实问的都是很家常的一些问题，包括他想知道手术做多长时间？这些人之常情吧，但这些问题对我们来说都不是问题的问题，但患者特别喜欢问”。

2.1.3 教育滞后 专家提出，部分麻醉前准备需要较长的时间，例如戒烟、抗凝药物管理等，教育时间晚可能会影响术前准备的质量，增加手术临时取消率。N6：“因为麻醉科多数是术前一天才去访视患者，所以术前戒烟可能来不及，至少要戒烟两个礼拜左右”。

2.1.4 教育内容难以把握 N8：“我觉得没必要让患者了解很多(插管步骤)……如果你跟他说的比较清楚的话，可能患者会有焦虑，他一知半解反而更加难，想的更多”。N4：“如果患者本身情况不好，风险告知后可能会产生焦虑……但又不得不说”。

2.2 术前麻醉健康教育存在问题的对策

2.2.1 选择教育内容时考虑患者知情权和个体需求 专家建议，部分麻醉前教育内容必须与患者有效沟通，例如风险和术前准备；而其他内容可依据不同患者的信息需求来选择。N10：“风险首先要告诉，不能不告诉，第二，不能把并发症夸大，无限制的夸大，而是这个并发症发生率有多高，要实事求是的讲”。N5：“术前禁饮禁食的时间对麻醉来说是比较重要的”。N1：“在交流过程中，要先看这个人(患者)，他到底担心什么？再一一对症去说”。

2.2.2 使用适合的教育形式、通俗易懂的语言 专家建议选择适合患者的教育形式，注意平衡不同形式与内容的比重，例如选择书面或口头的形式告知麻醉风险等，并且使用通俗易懂的语言以保证教育的有效性。N2：“麻醉知情同意书里，全部可能的风险都会罗列，但是和患者口头沟通的话，主要说一下重点的，你跟他说多了，反而让他们心理分担比较重”。N1：“根据他的知识层面以及担心程度来决定，该怎么样去跟他沟通，通过不同的方式来提供一些他可能需要了解的东西”。N9：“要用一些通俗的语言，不是专业的，让患者知道一些比较简单一点的常识的东西”。

2.2.3 把握教育的时间点和层次性 专家提出，麻醉基本介绍需前移至访视前提供，特殊术前准备的患者教育需要提前。N4：“不管是麻醉签字还是手术签字，都需要病房里的护士进行宣教，要跟患者全部交代清楚，术前一天的下午麻醉医生会来，那你的委托人一定要在”。N6：“需要戒烟的患者，教育需要提前”。

2.2.4 尝试医护合作的麻醉前教育模式 对于教育时长受限的问题，专家建议开展医护合作进行麻醉前教育，可起到互补的作用，具体角色和教育内容的分配尚需探索。N4：“要靠护理部帮我们做术前访视的宣教、解释，我们(医生)把术前访视的风险跟患者告知、谈重点，(至于)细节问题，希望护士能把这块做上去”。N3：“麻醉过程的解释没有人去说，或者说的比较少，外科医生和手术室护士还是关注他们的一块东西，麻醉医生比较关注患者用药基本情况、插管条件，这些医疗方面的。如果麻醉护士知道这个过程，可能会帮助他消除一下这方面的恐惧情绪……护士长现在安排一名(麻醉)护士跟随麻醉医生去做术前访视，因为是跟着医生去做，重点不可避免地落在医疗方面，至于麻醉护理方面的术前教育做到怎样的程度，我觉得必须要实践一下才知道”。

3 讨论

3.1 关注标准化麻醉前教育内容的构建和完善 本研究中，临床专家建议麻醉前教育内容可分为满足患者基本知情权的信息(例如：麻醉方式、麻醉风险、术前麻醉准备、术后镇痛等)和满足患者个性化需求的信息(例如：麻醉诱导过程、麻醉维持过程等)。且已有研究表明不同学历、手术史的患者对麻醉信息的需求存在差异[9,10]。但目前国内外尚未有针对麻醉前教育内容的指南或专家共识，原始研究大多以改进教育形式为主，对教育内容尚不统一[11-15]。李洪艳等[1]通过研究形成了麻醉前访视内容条目，但尚未制定具体的教育内容。因此，为达到健康教育的目标，临床护理工作者和学者未来需进一步开展研究，参考本研究中专家的建议，构建多维度、标准化的麻醉前教育内容。

3.2 重视教育形式的多样性、形成麻醉前教育素材库 本研究中，专家提出患者的个性化需求不仅体现在教育内容上，还要包括麻醉前教育形式。国内的一项质性研究表明，手术前后患者对信息需求的认知会发生改变，术前患者想多了解一些，而术后感觉知道越多越容易产生联想，越是紧张害怕，提出教育时注意患者可接受信息的程度[1]。然而，信息接受度不仅与内容相关，还易受到教育形式的影响，一味减少教育内容并不能从根本上解决问题。采用多种形式的麻醉前教育，例如通俗易懂的文字、图片、视频等，方可达到有效教育的最终目的，同时规避了部分信息带来的负面影响。因此，专家对多样化教育形式的建议可通过形成麻醉前健康教育素材库来实现，鼓励医务人员借助多种工具和平台构建素材库，在实施教育过程中由患者自主选择教育形式，进而提供特定形式下的个性化教育内容。

3.3 鼓励开展麻醉前访视门诊模式下的健康教育 本研究中，专家提出了健康教育滞后、时长受限等问题，并建议把握教育时间点和层次性,不断探索新模式。综合考虑以上结果，可鼓励临床工作者改变原有的麻醉前访视模式。近年来，随着手术量的增加、麻醉前访视的负荷不断加重，各类访视模式也应运而生[16]。其中，麻醉前访视/评估门诊在多个国家和中国台湾地区相继开设：人员配置包含麻醉医生、护士等，患者可在术前多日预约门诊，完成麻醉前评估和教育。相较于传统访视，该模式更有利于减轻患者焦虑，提高患者满意度[17-19]。借鉴该模式，并进一步构建多层次的麻醉前教育，可解决相关教育的滞后性问题。第一层教育在患者决定手术后立即进行，内容包括麻醉基本简介，强调麻醉前访视的重要性，首先保证患方按时参与麻醉前访视，并提高对麻醉的基本认知，便于访视时的沟通；第二层教育可在访视门诊时进行，主要是麻醉前评估的目的和内容，进一步得到患者的理解、促进配合；第三层教育是基于评估后结果进行的，目的在于确保围麻醉期的配合及减轻焦虑，麻醉前访视门诊还有助于解决部分术前准备需较长时间的问题(例如：药物管理、戒烟等)。这一模式同时契合了专家对医护合作麻醉前教育的建议。一方面，国内对麻醉专科护士工作范畴的界定中包含了提供术前麻醉相关健康教育一项[20]。由麻醉护士实施个体化术前访视有助于提高患者苏醒期拔管配合度，减轻苏醒期躁动，帮助患者安全、舒适地度过麻醉恢复期[21]。另一方面，医护多学科合作的麻醉前教育可起到互补作用：麻醉护士侧重于沟通麻醉过程的细节、心理护理；麻醉医生侧重沟通麻醉风险和过程。但在实践过程中，仍需注意清晰定位，不能让护士一味成为医生的“助手”，且对能够胜任这一岗位的护士能力要求尚需界定，未来需进一步开展角色、能力和工作范畴的相关研究。

4 小结

本研究通过深入访谈10名临床麻醉专家，了解专家对麻醉前教育存在问题及对策的看法，为未来开展麻醉前教育的相关研究明确了方向，为临床医护人员改进照护质量提供了策略。对于麻醉前教育存在一系列问题，可从教育内容、形式、模式等多个方面入手加以改善。未来亟待开展相关研究，构建和完善标准化麻醉前教育内容，形成麻醉前教育素材库，借鉴国外开设麻醉前访视门诊的经验，探索适合我国的麻醉前教育模式，为患者参与临床照护和医疗决策奠定基础。

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