品管圈对降低深静脉置管敷料非计划性更换率的效果观察

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品管圈(quality control circle,QCC)是由相同、相近或互补工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体(一般6人左右)，团体成员通过合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管圈7大手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。深静脉置管是一种直接、有效的治疗及检测手段，其保留时间较长，已广泛应用于肿瘤病人化疗、肠外营养、外周静脉硬化、损伤、休克的治疗和抢救以及中心静脉压测定中。《静脉治疗护理技术操作规范》要求：深静脉置管无菌透明敷料应至少每7天更换1次,无菌纱布敷料应至少每2天更换1次[1]，但过于频繁的更换敷料，则会带来更多的皮肤问题，引起感染[2-3]。对我科(肿瘤科)深静脉导管维护质量分析后发现：深静脉置管敷料非计划性更换率较高，因此，2015年下半年我科成立品管圈小组，以“降低深静脉置管敷料非计划性更换率”为活动主题,利用品管圈手法查找原因，并根据原因采取有效措施降低深静脉置管敷料非计划性更换率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年7月—9月我科更换深静脉置管敷料病人359例为品管圈活动前研究对象，2016年1月—3月在我科更换深静脉置管敷料病人169例为品管圈活动后研究对象。

1.2 方法

1.2.1 组圈

成立品管圈小组，小组成员共10名。其中副主任护师1名，主管护师4名，护师5名。设立指导员、圈长、副圈长各1名，明确小组成员职责。通过头脑风暴法确定圈名为“阳光圈”，根据圈名设计圈徽，圈徽图案意喻“用我们的双手，守护肿瘤病人的健康”。

1.2.2 确定主题

召开全员会议，采用头脑风暴法列出“减少导管门诊病人等候时间”“降低深静脉置管敷料非计划性更换率”“降低PICC置管非计划性脱出率”“降低外周留置针回血率”4个主题。圈员从上级政策、可行性、迫切性、圈能力[4]4个方面分别对主题进行评分，最终确定“降低深静脉置管敷料非计划性更换率”为活动主题。

1.2.3 现况调查

为了解我科深静脉置管病人管路维护情况，在文献循证的基础上，经过全体圈员讨论，制定出“住院病人深静脉置管维护登记表”，调查2015年7月—9月在我科更换深静脉置管敷料的病人359例，结果显示：非计划性更换敷料的病人为93例，敷料非计划性更换率高达25.90%。

1.2.4 目标设定

结合圈能力及改善重点，根据现况调查结果及目标值公式：目标值=现况值-(现况值×累计百分比×圈员能力)，圈能力=圈能力平均值/圈能力总分[5]，圈能力设定为95%，计算出降低深静脉置管敷料非计划性更换率的目标值=25.90%-(25.90%×81.48%×95%)=5.85%。与活动前相比改善幅度为20.05%。

1.2.5 原因分析

敷料非计划性更换与维护不当息息相关。根据我科病人深静脉置管敷料非计划性更换现状，从人为因素、制度程序、设备用物及环境设置4个方面寻找原因，并绘制鱼骨图，见图1。

图1 导致敷料非计划性更换的原因分析

根据相关因素制定深静脉置管维护查检表，由责任护士对我科2015年9月—10月深静脉置管病人进行跟踪调查。结果显示：被调查的107例病人中，非计划性更换敷料病人27例，占25.23%。其中，敷料更换主要原因包括：穿刺部位选择不当(占3.70%)、消毒液选择不正确(占7.41%)、敷料中点未对准穿刺点(占11.11%)、管道摆放不当(占18.52%)、敷料选择不正确(占18.52%)、压迫技巧未掌握(占33.33%)、其他(占7.41%)。

根据查检结果绘制敷料非计划性更换率改善前的柏拉图(见图2)，分析后得出压迫技巧未掌握、敷料选择不正确、管道摆放不当、敷料中点未对准穿刺点为敷料非计划性更换的主要原因，占敷料非计划性更换原因的81.48%。根据二八定律(80/20法则)[6]，最终确定压迫技巧未掌握等4类原因为降低深静脉置管敷料非计划性更换率的重点。

图2 敷料非计划性更换率改善前柏拉图

1.2.6 对策拟定及实施

1.2.6.1 基于病人渗血情况选取适当的压迫技巧

压迫技巧未掌握容易造成病人穿刺点渗血，应根据渗血情况制定更换敷料的标准作业程序(standard operation procedure，SOP)，细化相关维护操作流程，图文并茂地培训护士在病人出现渗血时如何更好地选择合适的敷料进行压迫以减少更换频次。①渗血不多时使用泡沫敷料压迫：采用无菌方式将透明敷料中心点剪开1个1 cm×1 cm的小洞；皮肤消毒后敷料中心对准穿刺点无张力粘贴透明敷料，露出穿刺点；外贴泡沫敷料；每周更换。②渗血很多时使用绷带加压包扎：采用无菌方式将透明敷料中心点剪开1个1 cm×1 cm小洞；皮肤消毒后敷料中心对准穿刺点无张力粘贴透明敷料，露出穿刺点；穿刺点用9层无菌方纱压迫，外层用3层无菌方纱覆盖以避免感染；再用绷带缠绕，外加弹力绷带加压；每天或隔天更换纱块，不用更换透明敷料，以减少表皮损伤的危险。

1.2.6.2 根据病人皮疹状况选择适当的敷料

敷料选择不正确会导致病人出现皮疹，应依据病人皮疹发生状况合理选择敷料，提高全科护士敷料选择正确率以及更换标准知晓率。病人深静脉置管部位出现皮疹时，可以先使用2%葡萄糖酸氯己定进行消毒，皮疹不多时使用水胶体敷料或水凝胶敷料+艾洛松软膏外涂；皮疹较多时使用无菌纱块+艾洛松软膏外涂等。

1.2.6.3 针对管道摆放不当进行护士培训

静脉治疗专科护士不定时质控检查，对全科护士特别是N0级和N1级护士进行培训，现场示教以及考核。

1.2.6.4 强化护士敷料中点对准穿刺点的意识

经外周置入中心静脉导管(PICC)专职护士加强对N0级和N1级护士的知识培训及考核。

1.2.6.5 协助制定SOP，完善操作流程

协助完善《静脉治疗安全管理资料汇编》2015版中的导管留置期间维护流程及要点说明(修订版)、中心静脉置管(CVC)或PICC敷料更换操作流程(修订版)、输液港敷料更换流程(修订版)、PICC敷料更换操作流程及评分标准(修订版)、PICC换药技术操作考核评分标准。制定深静脉置管渗血、渗液时更换敷料的SOP和深静脉置管致接触性皮炎更换敷料的SOP。

1.2.7 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以频数及百分率表示，活动前后比较采用χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

品管圈活动后，对我科2016年1月—3月更换深静脉置管敷料病人169例进行调查，结果显示：活动后深静脉置管敷料非计划性更换率明显降低(共9例，占5.33%)，其中因病人淋浴导致敷料松脱2例(CVC和PICC各1例)，穿刺点周围皮肤瘙痒2例(CVC和PICC各1例)，渗血2例(均为PICC)，渗液2例(均为PICC)，折管1例(PICC)；敷料非计划性更换率达到预期目标，与品管圈活动前相比，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 活动前后深静脉置管敷料非计划性更换情况

3 讨论

品管圈活动是以病人为工作中心,以解决临床实际问题为主要目的，实现护理工作标准化和有序化。品管圈活动的积极开展一方面可以及时发现工作中存在的问题,减少护理风险与护理隐患的发生[7]，提高护理工作质量[8-9]；另一方面也可以提高护士素质与责任感[10]，最大化调动护理人员的创造性思维,调动护理人员的工作积极性[11]。

肿瘤内科静脉化疗病人较多，化疗药物能否安全输注直接关系着病人的治疗效果。深静脉置管可直接将药物输送到中心静脉，减少化疗药物对局部皮肤组织造成的损伤，是肿瘤内科病人常选择的静脉通道。PICC置管和CVC置管是深静脉置管的常见方法，尤其是PICC置管病人在深静脉置管病人中所占比例较大，置管后出现渗血、渗液的比例相对较多，如何降低PICC置管后的渗血、渗液率对降低深静脉置管敷料非计划性更换率有重要意义。CVC置管病人发生敷料非计划性更换的主要原因为敷料选择不正确，提高护士选择敷料的正确率是降低该类病人敷料非计划性更换率的重要措施。本次品管圈活动先通过召开圈员会议运用头脑风暴绘制出鱼骨图，通过分析找出导致深静脉置管非计划性更换敷料的要因，并根据要因制定对策，由圈员专人负责进行对策实施，制定出深静脉置管渗血、渗液更换敷料的SOP、深静脉置管致接触性皮炎更换敷料的SOP、PICC留置期间维护流程及要点说明、CVC或PICC敷料更换操作流程等，规范了护士对深静脉置管的维护手法，使深静脉置管敷料非计划性更换率由活动前的25.90%下降到活动后的5.33%，达到目标值，降低了深静脉置管敷料非计划性更换率,在减少病人经济负担，增加病人安全性及舒适度的同时减轻了护士工作量，提升了护士工作质量，提高了病人满意度。

参考文献：

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[4] 陈燕,任广丽,任星峰.品管圈活动提高慢性肾脏病患者治疗依从性的成效[J].现代临床护理,2013,12(7):75-76.

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[11] 张京慧,唐四元,胡琳,等.运用品管圈降低肺癌患者PICC血栓发生率的实践[J].医学临床研究,2015,21(14):225-228.