临床护理路径在椎间盘镜治疗前后腰椎间盘突出症病人中的应用

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临床护理路径是以图表形式制定的每日标准护理计划为依据，为一类特殊病人所设定的住院护理图式，它是一个具有可以预先决定起点及终点的流程，可以有序、有时间、有效地完成对病人的照顾，同时使病人清楚自己的护理目标，有意识地参与到护理过程中的，跨学科、综合的整体医疗护理工作模式，其实施可有效控制护理质量及经费、减轻病人负担、加快病人恢复[1-2]。20世纪80年代中期，有发达国家开始将临床护理路径应用于病人的护理活动，结果表明：临床护理路径具有良好的经济及社会效益[3]。本研究采用分组讨论的形式探讨临床护理路径在椎间盘镜治疗前后腰椎间盘突出症病人护理中的可行性及应用效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年4月—2016年3月海安县中医院骨科收治的腰椎间盘突出症病人90例作为研究对象，所有病人均行椎间盘镜治疗。纳入标准[4]：①单侧下肢放射痛、麻木无力，经腰椎CT或MRI检查确诊为单间隙中央型突出、关节突增生内聚、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚致非骨性椎管及神经根管狭窄病人；②符合手术治疗指征病人。排除标准[4]：①严重腰椎管狭窄或粘连病人；②严重腰椎滑脱或椎管畸形病人；③合并严重心血管、呼吸、内分泌等方面疾病病人。按随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组，对应随机数字偶数者为观察组，奇数者为对照组，每组45例。经统计学分析，两组病人一般资料(性别、年龄、病程、突出间隙)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规护理手段实施围术期护理，由相关护理人员对病人病情进行评估，根据病人病情制订护理计划，以讲解授课、黑板报等形式向病人实施宣教，宣教内容包括病因、治疗、功能锻炼、下地时间等，康复期由护理人员指导病人进行功能及生活技能训练。

1.2.2 观察组

采用临床护理路径实施护理，具体如下。

1.2.2.1 建立临床护理路径

①成立临床护理路径质量控制小组，由责任医师、护士长、主管护师、2年经验以上的护理人员组成。②参照腰椎间盘突出症护理常规、护理标准及台湾长庚医院评价标准制定出评价指标，征询专家意见，并结合临床实践建立腰椎间盘突出症临床护理路径。③对医疗、护理、辅助科室工作人员进行临床护理路径知识培训，确定工作人员角色和职责。④质量控制小组人员以分工与合作相结合的模式，按临床护理路径表执行各项护理程序，定期对行椎间盘镜治疗的腰椎间盘突出症病人实施评估，对护理程序进行修改、落实，持续质量改进。⑤制定变异表，登记病人出临床路径的原因，总结经验。

1.2.2.2 实施临床护理路径

护士长全面负责临床护理路径的培训、指导及成效指标评价，主管护师担任护理小组长，分工合作实施临床护理路径，具体措施包括4个方面。①入院护理：对病人进行入院指导，指导病人做好次日各项检查、检验的准备工作；积极与病人沟通，建立良好的护患关系；解释临床护理路径相关注意事项及内容，并征得病人同意签署此次试验的知情同意书。②实施前准备：向病人讲述临床护理路径的预期效果，取得病人支持和理解；由护理小组长协同相关护理人员按临床路径表的标准化流程向病人发放住院每日护理计划单，有条不紊地实施护理诊断、护理措施及效果评价。③实施：临床路径表格分为2种，护理人员和病人各1种，护理人员依据临床路径表格严格遵循当日护理内容，每日每班次对病人进行病情观察、实施相应的护理措施、开展健康教育。病人首日临床路径表格由小组长向病人发放并解释，后续表格均由晚班护理人员发放并解释，以保证病人提前了解次日的治疗、护理及康复计划，次日再次由小组长针对表格内容向病人解释并实施当天护理计划。相关护理人员依据病人病情在工作人员临床路径表格上进行标注，病人病情沿临床护理路径方向发展判定为“√”，否则判定为“×”。当病人病情发展判定为“×”时，相关护理人员须对病人病情变化进行详细记录，并由责任医师、营养师及其他有关部门人员及时、有效地分析病人病情变异原因，制订、实施相应处理方案，防止类似情况再次发生。处理完毕由相关人员将病人的情况登记在变异表上。④心理护理：实施过程中耐心听取病人主诉，评估病人的精神状态及危机状态，对于有此症状及征兆的病人进行健康宣教。

1.3 观察指标[5-6]

①住院情况。根据台湾长庚医院评价指标确定，包括平均住院时间和平均医疗费用。②病人首次功能锻炼时间。③生存质量。病人出院后1周对其进行电话回访，采用由美国波士顿健康研究发展而来，浙江大学医学院社会医学教研室翻译整理的生存质量评定量表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)对病人预后生活质量进行评价。量表内容包括躯体健康和精神健康2个方面，8个维度，35个条目，其中，躯体健康包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康4个维度，精神健康包括社会功能、精神健康、情感职能、活力4个维度。每个条目赋予相应权重，分值换算后各维度满分均为100分，分值越高表示生存质量越好。④护理质量满意度。于病人出院时采用自行设计的护理工作满意度调查表对两组病人综合护理质量满意度进行调查，内容包括护理技术、治疗效果及健康教育等10个问题，满分100分，>95分为满意，91分～95分为较满意，≤90分为不满意。总满意度为评分≥91分的例数占总例数的比例。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人住院情况及首次功能锻炼时间比较(见表2)

表2 两组病人住院情况及首次功能锻炼时间比较

2.2 两组病人生存质量比较(见表3)

表3 两组病人生存质量比较 分

2.3 两组病人护理质量满意度比较(见表4)

表4 两组病人护理质量满意度比较 例(%)

3 讨论

本研究制定的腰椎间盘突出症病人椎间盘镜治疗前后临床护理路径是临床一线工作人员在充分交流合作的基础上通过系统检索、查询文献[7-9]，寻求研究领域实证，对实证的有效性及实用性慎重评审，将实证与专业知识、临床实践及病人需求相结合得出的护理工作模式。该模式是循证医学理念的体现，可以将临床实践中的问题特定化、结构化。将临床护理路径方案应用于行椎间盘镜治疗的腰椎间盘突出症病人有利于护理程序合理化、标准化、规范化及程序化，减少工作中的盲目和随意[8]。Riches等[3]研究结果显示：临床护理路径既可以避免不必要的中间环节，明显增进医护人员之间的信息交流与传递，提高工作效率，还可以避免医院资源的浪费，有效降低病人治疗费用，加快病人恢复。本研究结果显示：参与临床护理路径的腰椎间盘突出症病人生活质量高于未参与临床护理路径的病人，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；对病人住院情况进行比较，结果显示：观察组病人住院时间减少、平均医疗费用降低、首次功能锻炼时间提前(均P<0.05)，表明正确、有效地实施临床护理路径是促进腰椎间盘突出症病人术后康复的有效手段。

临床护理路径方案的实施有助于指导护理人员根据时间框架及病人病情发展状况及时、有效地向病人解释护理方向、护理目标、护理工作进展；有助于加强病人治疗期间的健康教育、饮食及活动指导，提高病人生活质量；有助于提高病人对护理人员的工作信心，增强病人对护理人员的信任。本研究结果显示：观察组病人综合护理质量总满意度高于对照组(P<0.05)，与磨琨等[9]研究结果一致。可能是由于临床护理路径执行过程中，护理人员具有高度责任心，对病人的护理和评估标准较为严格，巡视工作更为到位，病人出现病情变化时能及时向责任医师进行汇报，护理治疗方案落实及时，充分体现了“以人为本”的服务宗旨，保证了病人临床治疗的顺利进行[10]。同时应用临床护理路径可以有效提高护理人员工作的满足感[11-12]，可能是由于在对病人病情进行记录的过程中，护理人员可以明确护理工作方向，增加与病人的接触时间，减少错误的发生，实现自我价值。

临床护理路径是一种新型质量管理模式，将其应用于椎间盘镜治疗前后腰椎间盘突出症病人，可以明显提高病人的恢复速度，降低病人治疗成本，改善病人生活质量，增加病人对护理工作的满意度。

参考文献：

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