右美托咪定联合胸椎旁神经阻滞应用于开胸食管癌根治术术后镇痛效果分析

徐永庆 林晓峰 李 娜

1.广东省惠东县人民医院，广东惠东 516300；2.广东省惠州市中心人民医院，广东惠东 516000

食管癌属于常见的消化道肿瘤，症状表现为脱水、消瘦、全身乏力以及进行性咽下困难，可能牵连食管外组织受损，严重者可能出现黄疸、腹腔积液以及昏迷等[1-2]。临床上常采取手术方式进行治疗，取得过一定应用价值，但开胸手术创伤较大，术后极易产生不同程度疼痛感，预后差，延长治疗时间[3]。唐雪梅等专家认为胸椎旁神经阻滞效果显著，并联合右美托咪定进行麻醉以及镇痛，有利于增强临床效果，为预后提供保障[4-5]。本研究探讨右美托咪定结合胸椎旁神经阻滞在开胸食管癌根治术患者术后镇痛中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1月～2018年1月收治的68例开胸食管癌根治术患者作为研究对象，按照随机数字法分为研究组与对照组各34例。其中研究组男19例，女15例，年龄47～68岁，平均（53.5±2.6）岁，体质量61～72kg，平均（67.1±1.1）kg；对照组男18例，女16例，年龄48～69岁，平均（54.0±2.5）岁，体质量61～70kg，平均（65.4±1.0）kg。比较两组患者性别、年龄以及体质量均差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。纳入标准[6]：（1）所有患者均符合开胸食管癌根治术的临床标准，并在我院进行治疗。（2）均经过所有患者以及家属同意并自愿加入本次研究中，并经过我院伦理委员会批准同意。（3）依从性较好者，能够听从医护人员安排进行治疗。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病者。（2）术前1个月进行放化疗者。（3）合并内分泌或者免疫系统疾病者。（4）具有肝肾功能异常者。（5）研究中采取药物过敏者。

1.2 方法

所有患者术前禁食禁饮8h，进入手术室后密切监测心电图、心率以及血氧饱和度等指标水平，在患者右锁骨下方开放静脉，在桡动脉位置进行穿刺操作，用于监测血压。其中研究组：使患者背部完全暴露，确定开胸侧肋间距脊柱中线椎旁间隙作为穿刺点，进行常规皮肤消毒，采取利多卡因进行局部麻醉。利用彩色多普勒超声诊断仪器进行穿刺，将探头设置为7.5MHz，置于横突平面内，沿着穿刺点进行上下扫面。显示椎旁神经图像后，妥善固定探头，并将穿刺针置于椎旁间隙中。回抽无血时，将0.375%罗哌卡因（海南斯达制药有限公司，国药准字H20051073）25mL注入三角区域中，等待阻滞区域出现麻木感后协助患者采取平卧位，进行全身麻醉诱导：面罩吸氧，采取1.5～2.0mg/kg异丙酚（西安力邦制药有限公司，H20010368）、4～6μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20003688）以及0.6mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20093186）。气管插管成功后采取0.1μg/（kg·h）右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20130093）进行持续泵入。术后采取10mg格拉司琼（太极集团四川太极制药有限公司，H20030161）与2μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）加入生理盐水中，按照2mL/h剂量进行持续输注。对照组：患者开放静脉通道后进行常规全身麻醉，T5椎旁间隙定位，采取穿刺针于T5棘突下缘进行穿刺，并置管8cm，由此注射2%利多卡因（天津金耀药业有限公司，H10940071）3mL，观察患者无不良反应时分次给予0.5%罗哌卡因（安徽威尔曼振星药业有限公司，H20050672）15mL，术中给予右美托咪定首次负荷剂量0.55μg/kg，输注10min，然后持续静脉泵注0.4μg/（kg·h），手术结束前15min停药。术后采取10mg格拉司琼与2μg/kg舒芬太尼加入生理盐水中，按照2mL/h剂量进行持续输注。

1.3 观察指标

所有患者进行随访，记录手术相关情况以及不良反应，并在术后不同时间段进行VAS评分调查，比较两组患者术后镇痛效果。根据VAS评分标准判断[7]：0分表示无痛；0～3分表示患者有轻微疼痛感，能够忍受；4～6分表示疼痛感影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者具有强烈疼痛感，难以忍受，影响睡眠以及食欲。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

经过观察两组患者手术相关情况看出，两组患者阻滞起效时间、平面固定时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组手术时间、气管拔管时间以及苏醒时间均比对照组时间低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关情况比较（±s，min）

表1 两组患者手术相关情况比较（±s，min）

组别 n 阻滞起效时间 平面固定时间 手术时间 气管拔管时间 苏醒时间研究组 34 1.4±0.4 15.7±3.2 163.4±3.8 19.2±3.5 32.7±2.9对照组 34 1.5±0.4 16.4±3.4 170.5±3.9 33.6±3.9 39.3±3.0 t-1.031 -0.874 -7.603 -16.023 -9.223 P 0.306 0.385 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者不良反应发生率比较[n（%）]

表3 两组患者不同时间段VAS评分变化情况比较（±s，分）

表3 两组患者不同时间段VAS评分变化情况比较（±s，分）

组别 n 术后2h 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h研究组 34 2.5±0.8 2.8±0.9 2.9±0.9 2.4±0.7 2.5±0.8对照组 34 3.7±1.2 4.4±1.3 4.8±1.5 3.7±1.2 3.3±1.0 t-4.852 -5.901 -6.333 -5.456 -3.643 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001

2.2 两组患者不良反应发生率比较

随访中发现患者出现的不良反应有恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡以及肺不张等，其中研究组不良反应发生率仅8.82%，明显比对照组发生率20.59%低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者不同时间段VAS评分变化比较

经过观察两组患者不同时间段VAS评分变化 情 况 看 出，研 究 组 术 后 2h、6h、12h、24h以 及48hVAS评分均比对照组评分低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

近几年，随着社会经济不断发展，我国食管癌发病率日趋增长，已成为威胁人们生命安全的主要疾病。其中开胸食管癌根治术属于常见治疗方式，通过开胸方式在患者食道癌进行病灶切除，虽然取得过一定应用价值，但手术操作复杂，创伤较大，加之术后疼痛感较为剧烈，对患者伤害较大，导致预后差[8]。若能够采取有效镇痛可明显降低患者应激反应，改善免疫能力，促进病情快速恢复，增强生活质量。因此如何选择疗效确切且安全性高的镇痛方式成为医疗界研究重点[9-10]。

单纯的气管插管全麻可对大脑皮质的投射系统产生抑制作用，联合硬膜外麻醉后可有效阻止手术区域的交感神经，降低其张力，并改善儿茶酚胺水平。加之副交感神经亢进，可明显缓解患者插管以及拔管中的应激反应，但镇痛效果并不显著。随着医疗事业不断发展，复合麻醉被广泛应用于开胸手术中，主要以胸椎旁神经阻滞结合全身麻醉为主。由于胸椎旁神经阻滞在阻滞手术侧躯体中具有重要意义，镇痛效果较好，并降低对心脏以及血流动力学影响，针对慢性胸壁疼痛患者具有显著治疗效果[11-12]。但胸神经丛椎间孔突出后，离体表较深，且未触及骨性标志物，明显增加穿刺难度，极易产生血肿、气胸等并发症，具有一定局限性，直接危害患者身心健康[13]。近年发展在超声引导下阻滞椎旁神经，减少并发症的发生。结合本文研究结果看出，两组阻滞起效时间、平面固定时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组手术时间、气管拔管时间以及苏醒时间较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明研究组明显缩短手术时间，促进患者快速苏醒，明显提高术后镇痛水平。右美托咪定属于有效的α2-肾上腺素受体激动剂，对α2-肾上腺素受体的亲和力较高，通过刺激突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素分泌，防止疼痛信号以及伤害性刺激进行传导，具有镇静、镇痛以及抗焦虑作用，并同时避免交感神经张力，有效保障患者血流动力学稳定性，降低手术对患者造成的应激反应。从上述表格中看到，研究组不良反应发生率8.82%较对照组20.59%明显降低（P＜0.05）；且研究组术后 2h、6h、12h、24h 以及 48hVAS 评分较对照组降低（P＜0.05），说明研究组安全性高，有效避免不良反应，同时快速缓解疼痛感，为预后提供保障。由于手术刺激使患者血压升高、心率加快，临床上主要通过增加麻醉剂量控制患者各项体征变化，但可能延长苏醒时间，并影响肺功能恢复。加之切口疼痛可能影响患者咳痰情况，从而造成肺部感染，阻碍通气功能，降低术后恢复效果。因此采取右美托咪定进行超前镇痛，可直接阻止受损组织至脊髓的向心束，抑制应激反应，并保护患者中枢神经，防止其受到手术刺激[14-15]。与胸椎旁神经阻滞结合后明显提高阻滞效果，为手术提供良好麻醉以及镇痛效果。

综上所述，右美托咪定结合胸椎旁神经阻滞在开胸食管癌根治术患者中具有重要意义，有效增强术后镇痛效果，缩短苏醒以及治疗时间，降低不良反应发生率，安全性高，保障患者身心健康，为预后提供保障。

[参考文献]

[1] 巩红岩，段文姣，刘景景，等.超声引导连续胸椎旁神经阻滞复合右美托咪定麻醉对食管癌手术患者围术期应激反应的影响[J].新乡医学院学报，2016，33（4）：291-296.

[2] 陈毅斯，刘奕，李法印，等.右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在单侧开胸手术后的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2015，31（8）：783-785.

[3] 黄丹，周斌，肖凡，等.右美托咪定行胸椎旁神经阻滞对开胸手术患者应激反应的影响[J].中国现代医学杂志，2017，27（14）：87-92.

[4] 唐雪梅，王君慧.右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在单侧开胸食管癌手术患者中的应用研究[J].现代医药卫生，2017，33（19）：2999-3001.

[5] 刘媛媛，刘福垒.右美托咪定联合胸椎旁神经阻滞应用于开胸食管癌根治术术后镇痛效果分析[J].安徽医药，2016，20（10）：1940-1943.

[6] 曾凌竹，余云明.右美托咪定用于胸椎旁神经阻滞对老年开胸手术患者氧化应激及炎性反应的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（32）：3629-3632.

[7] 张伟，张加强，孟凡民，等.右美托咪定联合持续气道正压通气对食管癌根治术老年病人单肺通气时肺组织氧化应激反应及炎性反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2014，34（1）：5-8.

[8] 何荷番，刘义彬，刘炜烽，等.右美托咪定对食管癌根治术后吗啡镇痛时细胞免疫功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2014，34（7）：781-784.

[9] 张锦华，仲吉英，杨承祥，等.右美托咪定对老年食管癌术中单肺通气患者手术后早期认知功能障碍的影响 [J].广东医学，2015，36（11）：1750-1753.

[10] 张丽丽，张野，李云，等.右美托咪定对食管癌根治术患者单肺通气时肺内分流及动脉氧分压的影响[J].安徽医科大学学报，2014，49（9）：1291-1294.

[11] 王鹏，陈传宇，马正良，等.右美托咪定复合肋间神经阻滞在食管癌根治术患者的应用效果[J].江苏医药，2015，41（24）：2977-2980.

[12] 张丽丽，张野，李云，等.右美托咪定对食管癌根治术患者单肺通气时肺组织炎症反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2017，37（2）：147-150.

[13] 辜晓岚，何建华，顾连兵，等.超声引导胸椎旁神经阻滞对食管癌手术患者应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2015，31（1）：18-21.

[14] HallBurton，DM，Boretsky，KR.A comparison of paravertebral nerve block catheters and thoracic epidural catheters for postoperative analgesia following the Nuss procedure for pectus excavatum repair[J].Paediatric anaesthesia，2014，24（5）：516-520.

[15] 刘玉婷，刘玉革，维拉，等.右美托咪定对食管癌根治术单肺通气患者血清炎性反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（11）：1053-1056.