子宫血管结扎预防高危患者产后出血的效果研究

2018-05-11王宋辉曾丽萍刘三连蒋荣英

中国医药科学 2018年8期

王宋辉曾丽萍刘三连蒋荣英

广东省中山市古镇人民医院，广东中山 528421

产后出血即胎儿在娩出后24h内产妇出血量大于500mL。产后出血属危急重症，具有较高的发生率及病死率，可对产妇的生命安全带来严重威胁[1]。有2%～3%左右的产妇会发生产后出血[2]。凝血功能异常、子宫收缩乏力、软产道损伤等均是导致产后出血发生的主要原因[3]，其中子宫收缩乏力最为常见。产后出血发生后，如未能及时采取措施进行有效止血，可引发患者机体多系统出现严重功能紊乱，同时多数患者往往同时伴有高血压、血小板、尿蛋白异常减少，如出血未能及时得到有效控制，会直接威胁到患者生命安全，对患者临床分娩质量、分娩满意度均会产生严重影响[4]。因此，一直以来，诸多研究者均不断加强对产后出血的有效、安全处理措施进行深入研究。常见的方法为药物预防、B-Lynch缝合术、子宫动脉结扎等，我院采用子宫血管结扎预防产后出血，本次研究选取2016年1月～2017年9月期间高危产妇68例作为研究对象，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年9月期间高危产妇68例作为研究对象，。回顾其临床资料，按照产后出血预防方法不同进行分组，对照组34例发生异常出血时再缝扎双侧子宫动脉，观察组34例在胎盘剥离前缝扎双侧子宫动脉。对照组年龄22～43岁，平均（26.8±2.5）岁；其中，19例为初产妇，16例为经产妇。观察组年龄23～42岁，平均（26.5±2.8）岁；其中，20例为初产妇，14例为经产妇。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄均超过20岁；自愿参与研究，通过我院伦理学会审核，而且已经签署知情同意书；高危因素包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、胎盘植入、羊水过多、多胎妊娠、血小板减少、肝病（肝炎、妊娠期特发性脂肪肝）、再生障碍性贫血、子宫疲软不收缩、凝血功能下降者等。排除标准：精神障碍者、不积极配合治疗及护理者；依从性差；严重脏器疾病者。

1.3 方法

对照组34例发生异常出血时再缝扎双侧子宫动脉，，如无异常出血，则不缝扎子宫动脉。观察组34例在胎盘剥离前以0号肠线缝扎双侧子宫动脉，手术步骤：娩出胎儿后，迅速把子宫取出置于腹腔外，钳夹子宫切缘止血，把子宫往术者侧往上牵引，充分暴露子宫下段（取子宫下段切口前须下推膀胱），辨认子宫动脉进入子宫的解剖位置（平宫骶韧带水平），从平宫骶韧带水平略低0.5cm 处、子宫的前侧壁的中外2/3 肌层，后壁出针，在往前穿过阔韧带无血管区后打结，打结时助手须把子宫往缝扎的对侧、往上提，保证缝线能充分缝扎到子宫动脉。同法缝扎对侧子宫动脉。检查两侧缝线有无捆绑到邻近组织、检查缝扎针眼有无渗血，如无异常，娩出胎盘、清理宫腔、缝合子宫切口。检查无活动性出血，逐层关腹。如为中央性前置胎盘，在缝扎双侧子宫动脉后宫颈内口仍有活动性出血，则在缝扎处往下1cm 缝扎子宫动脉下行支。

1.4 疗效评定标准

（1）记录两组患者经过治疗以后的产后2h出血量、产后24h内出血总量[5-6]。其中，产后出血量的测量方法为：通过称重法对两组产后出血量进行测定，产后在患者阴道放置一个干净卫生巾，产后2h后取出卫生巾称取重量，前后重量之差即为出血量结果。产后24h出血量测定方法与产后2h基本一致，间隔2h换一次卫生巾，将12个使用后的卫生巾质量之和减去使用前的重量之和即为产后24h出血量[7]。（2）输血率。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0版对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后2h出血量、产后24h出血量等指标比较

两组在产后2h出血量、产后24h出血量等指标对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。其中，观察组产后24 h出血量（364.76±22.75）mL，对照组（543.64±20.65）mL，对比差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表1 产后2h出血量、产后24h出血量等指标比较（±s）

产后24 h血红蛋白降低值（g/L）对照组 485.44±13.34 543.64±20.65 18.66±2.97观察组 316.66±12.33 364.76±22.75 10.54±1.65 t 54.177 33.948 13.936 P 0.000 0.000 0.000组别产后2h出血量（mL）产后24 h出血量（mL）

2.2 出血发生时间

观察组出血发生时间产后0.5h内为24例（70.59%），明显多于对照组10例（29.41%），对比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组出血发生时间0.5～2h、2～24h例数明显少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，观察组产妇出血时间主要集中弄在产后产后0.5h内。见表2。

表2 出血发生时间[n（%）]

2.3 输血率

观察组输血率为2/94%（1/34），对照组17.65%（6/34），比较差异有统计学意义（χ2=3.981，P=0.046＜ 0.05）。

3 讨论

目前产后出血仍是国内外母体病率和死亡的重要原因。子宫的手术，包括子宫背带缝合、子宫血管缝扎、髂内动脉结扎等常作为产后出血药物治疗效果不佳时的治疗手段[8]。但这些子宫的手术通常是被动地应用于产后出血发生时。本研究对有产后出血高危因素的患者，在剖宫产时、在产后出血发生前缝扎子宫血管，探讨子宫血管缝扎预防产后出血的效果，对保障母亲的健康、安全有着重要的意义[9-10]。如何预防及治疗产后出血，仍是产科医生经久不衰的课题。

目前，临床上主要前列腺素、缩宫素、米索前列醇等药物对产后出血患者进行治疗，其中缩宫素为最常用的一种子宫收缩剂，具有一定效果但是该药的作用时间相对较短，且出血控制效果易受个体差异影响[11-12]。另外，使用该药物时，半衰期比较短，大约是2 ～ 4 min，在受体发生饱和以后，就算把药品的剂量增加，也无法加强止血成效，且用量太大，发生水中毒的概率就会上升，无法很好地提升患者的预后[12]。可见，缩宫素难以取得理想效果。尽管临床医师对产后出血的防治进行长久的、不懈地努力，仍主要停留在药物的使用。对有显著发生产后出血高危因素的剖宫产患者，除药物预防外，已有学者进行了B-Lynch缝合术、子宫动脉结扎预防产后出血的研究，但B-Lynch 缝合术的本身以及既往子宫动脉结扎预防产后出血的研究，都存在一定程度的局限性，本研究前瞻性探讨子宫血管结扎预防高危患者产后出血的效果，旨在寻找安全、有效的手术预防手段，更好的保障孕产妇的健康、安全。子宫血管结扎在预防高危因素患者剖宫产产后出血的应用有研究表明，结扎子宫动脉止血成功率达 80%，子宫动脉结扎方法安全、有效、操作简单、迅速，且不影响患者以后的月经功能及妊娠分娩[13]。目前有少量关于子宫动脉结扎预防产后出血研究，但存在局限性。金红菊等[14]的研究方法是“若有子宫收缩不良出血倾向，马上行子宫动脉上行支结扎术”，实际上，有的患者是在胎盘剥离过程或剥离后出现大量出血，或术中子宫收缩尚可、出血不多，但在病人返病房后出血阴道流血多或宫腔大量积血情况，所以，该研究并不能真正体现子宫动脉结扎在剖宫产术中预防产后出血的作用。另有研究[15-16]也仅限于子宫动脉结扎在中央性（凶险型）前置胎盘防治出血的应用，不能真正反映子宫动脉结扎在有显著发生产后出血高危因素的剖宫产患者预防或减少产后出血发生的作用。两组在产后2h出血量、产后24h出血量等指标对比差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，观察组产后24 h出血量（364.76±22.75）mL，对照组（543.64±20.65）mL，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组输血率为 2/94%（1/34），对照组 17.65%（6/34），对比差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示，在胎盘剥离前缝扎子宫动脉，可有效减少产后2h出血量、产后24h出血量，降低输血率，有效预防产后出血。另外，本次研究中，观察组出血发生时间产后0.5h内为24例（70.59%），明显多于对照组10例（29.41%），对比差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，观察组产妇出血时间主要集中在产后产后0.5h内。

综上所述，娩出胎儿后，尽量争取在胎盘剥离前缝扎子宫动脉，可有效减少产后2h出血量、产后24h出血量，具有较高的应用价值。

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