溶栓后PCI与直接PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果比较

付宝

（焦作市第二人民医院，河南 焦作 454000）

心肌梗死是一种高致死率的心血管疾病，及时重建心肌血运（再灌注）是治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的关键措施。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是理论上首选的再灌注方法[1]，然而由于医师水平、设备条件等现实因素的限制，我国绝大部分患者都无法在指南[2]规定的时间内开通梗死相关血管，治疗效果有限。溶栓治疗是无法及时行直接PCI时的推荐治疗手段，优势在于简便快速，但其血管再通率低、再闭塞率高，同时出血发生率较高[3]。溶栓后早期PCI被认为拥有两种再灌注方式的优点，但临床上对直接PCI和溶栓后早期PCI疗效的比较结果并不一致[3-4]。本文拟比较溶栓后早期PCI与直接PCI治疗STEMI的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月－2017年5月收治的204例STEMI患者，将发病12 h内，且预估进门-球囊扩张（D2B）时间＜90 min者设为直接PCI组（141例）；预估D2B时间≥90 min，且接受溶栓后PCI者设为溶栓后早期PCI组（63例）。纳入标准：符合STEMI的诊断标准[2]；发病12 h内；无溶栓及PCI禁忌证。排除标准：合并严重器质性疾病；具有溶栓或PCI禁忌证；休克；既往心脏手术史或严重心功能不全。两组患者性别、年龄均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，该方案已通过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者就诊后立即给予口服阿司匹林（拜尔医药保健有限公司，国药准字：J20080078）300 mg，氯吡格雷（赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字：H20140436）600 mg，之后每天给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg维持。

1.2.1 直接PCI组 参照指南[5]急诊行PCI治疗。

1.2.2 溶栓后PCI组 使用重组人尿激酶原（上海天士力药业有限公司，国药准字：S20110003）进行溶栓，溶栓成功后在3～12 h内行冠状动脉造影（CAG），若梗死相关血管狭窄仍超过75%或血流未达到TIMI 3级，则行早期PCI治疗。

1.3 观察指标

两组治疗前后TIMI血流灌注分级、出血及住院期间心脏不良事件（心源性死亡、急性左心衰竭、再梗）情况和住院天数。监测术后肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）水平以判断术后心肌损伤程度。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组PCI疗效指标比较

溶栓后早期PCI组治疗前TIMI血流分级明显优于直接PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组TIMI血流分级差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2 两组临床事件及住院天数比较

两组出血率、各心脏不良事件发生率以及住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后CK-MB峰值和NT-proBNP水平比较

溶栓后早期PCI组的CK-MB峰值显著低于直接PCI组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后NT-proBNP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组PCI疗效指标比较

表2 两组临床事件及住院天数比较

表3 两组术后CK-MB峰值和NT-proBNP水平比较

3 讨论

治疗STEMI的关键是及时恢复心肌血运。直接PCI虽然是目前公认的首选方案，但受各方面条件的限制，大部分患者的D2B时间无法达到指南推荐的水平，有研究表明[6]，全世界超过80%的STEMI患者没有条件接受直接PCI治疗。我国医疗资源紧缺，农村和偏远地区STEMI患者能得到有效直接PCI的比例更低，而此时，静脉溶栓治疗可以为患者重建心肌血运赢得宝贵的时间[7]。溶栓治疗不受手术条件的限制，但也存在许多缺点：再通率低，而再闭塞率却较高，还有较大风险引起出血。在溶栓治疗后早期行PCI的治疗策略或许将是STEMI急救的热点。研究证实[8]，相比再闭塞后行补救PCI，溶栓后早期PCI效果显著提高。国外相关研究[9-10]亦认可溶栓后PCI的安全性和有效性。

本研究表明，溶栓后早期PCI组的治疗后TIMI血流分级与直接PCI组无统计学差异，提示溶栓后早期PCI有着很强的开通血管几率；溶栓后早期PCI组的出血率也与直接PCI组无统计学差异，说明溶栓后早期PCI组血管开通能力不以增加出血风险为代价，心脏不良事件发生率和住院时间与直接PCI组比较无统计学差异；溶栓后早期PCI组的CK-MB峰值显著低于直接PCI组，而两组NT-proBNP水平比较差异无统计学意义，说明住院期间溶栓后早期PCI组患者的心肌损伤程度没有高于直接PCI组。但对于远期并发症及对患者心功能的影响，受限于样本量和研究时间的不足，本文未展开研究。

综上所述，溶栓后早期PCI对于STEMI患者是一种安全有效的再灌注治疗方法，相比直接PCI，更适合在条件有限的基层医院推广。

参考文献

[1] O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST- elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol.,2013,61(4): e78-140.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,45( 5 ): 380-393.

[3] Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2013;368(15):1379–1387.

[4] 万方,何奔.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓后早期介入治疗效果未必亚于直接介入治疗[J].中华心血管病杂志,2015, 43(3):274-276.

[5] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016, 44(5):382-400.

[6] Lassen JF, Bøtker HE, Terkelsen CJ. Timely and optimal treatment of patients with STEMI[J]. Nat Rev Cardiol,2013, 10(1):41-48.

[7] Shen LH, Wan F, Shen L, et al. Pharmacoinvasive therapy for ST elevation myocardial infarction in China: a pilot study[J]. J Thromb Thrombolysis, 2012, 33(1):101-108.

[8] 汪雁博,傅向华,谷新顺,等.ST段抬高型心肌梗死患者溶栓后早期经桡动脉行PCI的安全性和有效性[J].临床心血管病杂志, 2013,29(12):915-919.

[9] Dimopoulos K, Dudek D, Piscione F, et al. Timing of events in STEMI patients treated with immediate PCI or standard medical therapy: implications on optimisation of timing of treatment from the CARESS-in-AMI trial[J]. Int J Cardiol, 2012, 154(3):275-281.

[10] Russo JJ, Goodman SG, Cantor WJ, et al. Efficacy and safety of a routine early invasive strategy in relation to time from symptom onset to fi brinolysis (a subgroup analysis of TRANSFER-AMI)[J]. Am J Cardiol, 2015, 115(8):1005-1012.