基层医院住院患者应用质子泵抑制剂的横断面研究

2018-05-11覃国统黄丽珍吴胜君韦润锋吴迪高艺萍伍坚

中国合理用药探索 2018年3期

覃国统，黄丽珍，吴胜君，韦润锋，吴迪，高艺萍，伍坚

（广西河池市第三人民医院药剂科，广西河池 547000）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，通过与H＋-K＋-ATP酶不可逆结合，特异性阻断胃壁细胞分泌胃酸循环的终末环节，达到提高胃液pH值目的。与同是抑制胃酸药物H2受体拮抗剂相比较，作用位点不同，其特点：夜间的抑酸作用好、起效快、抑酸作用强且时间长、服用方便。在用于内科治疗的同时，常用于预防应激性溃疡、预防非甾体类消炎药（NSAIDs）诱发的溃疡和化疗引起的化学性胃炎及上消化道症状。因此，PPIs是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的胃酸分泌抑制剂，但不排除临床医生因此对PPIs过度使用的情况。有报道，浙江嘉兴市、江西丰城市、浙江诸暨市、江苏泰兴市、山西太原市,住院患者PPIs用药不合理比例为20%～70%[1-5]。广东湛江蔡杰等[6]对住院患者PPIs用药情况用DDDs统计结果显示，患者住院期间有一半以上时间在使用本类药物。住院患者存在PPIs过度使用的情况；福建福州黄旭慧等[7]报道，心内科PPIs不合理使用率44.0%。重庆市、福建南平市、陕西西安市报道，外科围手术期预防使用PPIs 40%，无指征用药30%～50%[8-10]。浙江诸暨市张飞华[3]报道，骨外科使用合理率仅4.17%。专科住院治疗存在PPIs过度使用的情况。综合以上文献数据显示，PPIs临床使用存在不同程度过度使用的情况，特别是住院治疗的患者，临床过度使用明显。

本文就基层医院（二级医院）住院患者应用PPIs的横断面进行研究，目的是了解广西区内医院特别是基层医院住院患者使用PPIs的情况。研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息管理系统调出2016年5月、6月、7月的15日（3个横断点）所有住院患者及使用PPIs患者的基本情况，内容包括住院号、姓名、性别、年龄、诊断、用药名称、剂量、用法及给药途径等项目。

1.2 方法

用电子表格对患者数据进行统计汇总。包括总例数、科别、诊断、PPIs使用例数，用药目的、给药途径。参照PPIs合理性使用评价标准对PPIs使用情况进行评价，见表1。

PPIs合理性使用的评价标准参照PPIs药品说明书、《临床用药须知》（2010年版）《新编药物学》（第17版）《应激性溃疡防治专家建议》（2015年版）。

PPIs的应用指征：①十二指肠溃疡和胃溃疡。②上消化道出血、吻合口溃疡出血。③应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤。④预防应激性溃疡及胃手术后引起的上消化道出血。以下情况列为应急性溃疡的高危人群，可给予PPIs预防：①高龄（年龄≥65岁）；②机械通气超过48 h；③凝血机制障碍；④原有消化道溃疡或出血病史；⑤大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；⑥急性肾功能衰竭；⑦急性肝功能衰竭；⑧急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；⑨器官移植等。

2 结果

2.1 一般资料

调查住院患者1 994例，使用PPIs 467例，其中男249例，女218例；年齡最小的1天，最大88岁，＞65岁的154例，平均年龄53.8岁。

2.2 住院患者PPIs使用情况

调查的1 994例住院患者中使用PPIs 467例，使用率23.42%，使用率超过50%的科室有消化内科98.92%、脊柱外科69.64%和重症医学科100.00%；治疗用药101例，占21.63%，预防用药366例，占78.37%；给药途径以静脉给药440例，占94.22%，口服给药27例，占5.78%，见表1。

表1 各科住院患者PPIs使用率统计

续表1

2.3 PPIs使用频率

住院患者PPIs使用涉及5个品种484例次，使用频率最高品种为注射用奥美拉唑钠269例次，占55.58%；其次为注射用泮托拉钠173例次，占35.74%，见表2。

表2 PPIs使用频率统计表

2.4 PPIs合理使用情况

467病例中评定为PPIs使用合理的253例，合理率为54.18%。不合理214例，占比45.82%。不合理使用主要表现为无指征用药、预防用药不适宜、重复用药、给药途径不适宜等。

3 讨论

3.1 PPIs使用率

住院患者PPIs使用率为23.42%，低于文献报道[11]。注射用PPIs使用率为94.22%，高于文献报道（71.35%）[12]。几乎所有住院患者都选择了注射给药。注射剂给药起效快，症状得以迅速改善和消除，给药依从性好，受临床医生偏爱[16]。实际上，PPIs口服制剂吸收良好，能口服给药不静脉给药。有研究表明，胃液pH＞4时即可达到预防应激性溃疡目的[13]，大部分PPIs常量口服，患者24 h胃内pH＞4时达90%，如果按早晚餐前半小时给药，效果会更好[14]。对于无口服障碍预约手术并有预防应激性溃疡适应证患者，都可以提前口服用药达到预防目的。对于术后患者，一旦可耐受肠道营养，即可停止预防性使用PPIs医嘱[15]。临床用药的原则是患者能口服给药的就不用注射给药，注射给药只适用于不能口服给药或口服疗效差的患者。

3.2 预防性应用PPIs

467例使用PPIs患者中，预防性使用PPIs的患者366例（78.37%），存在过度使用、不合理使用及滥用现象。如多数手术患者使用PPIs预防应急性溃疡。按照《应激性溃疡防治专家建议》（2015年版）规定，只有在手术患者存在应激原和高危因素时，才有预防应急性溃疡用药指征[17]。一般手术后，如不存在术后禁食，不存在预防应激性溃疡的高危因素，不建议术前、术后预防性使用注射用PPIs。但调查发现，一些骨科择期手术、结石手术、眼科手术等预防性使用PPIs都无明确指征。此外，术后禁食患者肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续预防性使用注射用PPIs。

非手术患者如诊断为重感、湿疹伴感染、高血压、一般肝功能异常患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等）、脑供血不促等，使用PPIs均属于无指征用药，不宜预防性使用PPIs。国内外数据统计显示，住院患者普遍存在过度预防性应用PPIs现象[18]。

3.3 PPIs联合用药

467例调查的病例中，单一用药451例（96.57%），二联用药16例（3.43%）。二联用药病案例为注射用泮托拉唑钠＋奥美拉唑肠溶胶囊，属重复用药、不合理用药。

3.4 不良反应

PPIs疗效好、安全性高，临床使用非常广泛。但与其他药物一样，既有治疗作用，又有不良反应，是一把双刃剑［11］。如长期（大多数超过1年）和/或高剂量服用PPIs可引起多个系统不良反应，临床症状多样化。不良反应表现最多的是过敏性休克和心血管系统的不良反应，其次是肝损害和精神症状[19]。此外还增加感染风险[20]，干扰钙镁的吸收[21]等。

综上分析，我院PPIs临床使用存在多种不合理现象，需要加强管理。建议医务部、药剂科以及临床药学专家根据本院实际情况，制定医院PPIs的使用标准或规范，制订一个策划-实施-检查-改进（PDCA）循环管理方案。只有加强管理，严格掌握适应证，才能逐步纠正PPIs不合理使用行为[22]，避免过度应用而引起的不良反应和资源浪费，顺应国家深化医疗改革政策，严格控制医疗费用不合理增长。药师在PPIs的合理用药方面应发挥积极作用[23]，尤其是临床药师，要深入临床，参与临床合理用药，发现问题及时与临床医师沟通，协助医师做好PPIs的合理用药工作，提高本院PPIs的用药水平。

本研究采用普查、多点采样的横断面研究方法，信息采集更全面、准确，研究结果更接近实际。也许，一家基层医院的数据，不足以代表广西区的全部情况，但也能从一个侧面证明，广西区基层医院和其他地区一样存在PPIs过度使用现象，应该引起管理者注意。受研究方法制约，在给药时机、药物相互作用及疗程方面无法进行评价，还不足以完全反映实际用药情况。

参考文献

[1] 周月红,陈猛,沈斌.住院患者质子泵抑制剂使用的横断面调查与分析[J].中国临床药学杂志,2013,22(2):99-102.

[2] 陈子安,葛红星,雷招宝.住院患者质子泵抑制剂使用情况调查[J].中国现代应用药学,2014,31(1):106-109.

[3] 张飞华.住院患者质子泵抑制剂使用调查及分析[J].中国高等医学教育,2014,28(12):127-128.

[4] 顾玲,吕建峰,常雪君.住院患者质子泵抑制剂临床应用横断面调查分析[J].山西医药杂志,2012,41(12):1208-1210.

[5] 孟旭鹏,王巧红,姚英.我院住院患者质子泵抑制剂使用情况调查及不合理用药分析[J].山西医药杂志,2016,45(1):30-32.

[6] 蔡杰,曹堃,陈妙婷,等.2011一2014年我院住院患者质子泵抑制剂应用情况分析[J].中国执业药师,2016,13(4):3-5,10.

[7] 黄旭慧,卜一珊,阳丽梅,等.内科住院患者质子泵抑制剂使用情况的调查分析[J].中国新药与临床杂志,2014,33(1):71-74.

[8] 徐中良,李云川,向萍.1745例Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者使用PPI预防应激性溃疡的调查分析[J].重庆医学,2014,43(24):3212-3216.

[9] 游家飞,丁雪兰.209例手术患者围术期质子泵抑制剂应用分析[J].中国医院用药评价与分析,2015,15(3):326-329.

[10] 刘晓玲,李静燕,张鹏,等.围手术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡用药分析[J].实用药物与临床,2015,18(4):496-499.

[11] 高云玲,刘家宜,陈素卿.我院质子泵抑制剂用药分析及合理使用探讨[J].中国药物滥用防治杂志,2014,20(4):195-212.