手术抗菌药物使用核查表在规范围术期抗菌药物合理使用中的应用

齐秀萍，李小荣，张国如，喻学海

(海南省第三人民医院:1.临床药学室;2.骨科;3.麻醉科，海南三亚 572099)

围术期抗菌药物合理使用的目的是确保整个手术过程中血液、组织中有足够浓度的抗菌药物以预防切口可能存在的细菌感染[1]。围术期感染的防控除预防性抗菌药物的使用外，还包括手卫生以及涉及医疗、护理甚至保洁工作的感染防控措施[2-3]。我国与欧美国家在围术期抗菌药物预防性使用上有较大的差距，我国围术期抗菌药物用药率和用药强度居高不下，不合理使用主要表现在无指征用药、用药品种选择不合理、用药时机不合理，而欧美国家围术期抗菌药物的预防性使用则具有使用频率低、给药时机把握准、总体合理率高的特点[1，4]。为规范本院围术期抗菌药物的使用，依据2015年版卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及2006年版中华医学会外科学分会《围术期预防应用抗菌药物指南》[5]，结合本院实际情况制订了手术抗菌药物使用核查表。2016年5月开始在本院骨科、妇产科、普外科使用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院骨科、妇产科、普外科2016年1-4月住院手术患者1 199例为使用手术核查表前的干预前组。选择上述3个科室2016年5-7月住院手术患者1 039例为干预后组。两组患者年龄、性别、科室来源、切口类别和手术种类等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1手术抗菌药物使用核查表的建立 医院医务科牵头，由骨科、妇产科、普外科主任以及临床药师、抗感染治疗专家组成围术期抗菌药物合理使用专家组。参照卫生行政部门及行业相关规范、标准[5]，依据上述3个科室的疾病特点、开展的手术方式、医院常见病菌耐药谱，结合本院现有抗菌药物品种制订手术抗菌药物使用核查表，对患者是否需要使用抗菌药物以及选用的品种、溶媒剂量、用药时机和维持用药时间等给出了推荐选项。

1.2.2手术抗菌药物使用核查表的使用 手术医师在术前填写手术抗菌药物使用核查表，根据手术方式及患者是否合并高危因素等情况，确定患者是否需要预防性使用抗菌药物。对需使用抗菌药物者，依据核查表的推荐选用抗菌药物品种、溶媒剂量、用药时机及维持用药时间。抗菌药物需在术前1、2 h给药者，给药由病房护士完成；抗菌药物需在皮肤、黏膜切开前0.5 h或麻醉开始时给药者，给药则由手术室护士完成。核查表由手术医师、手术护士、临床药师三方完成并签字，留存在病历中作为临床药学考核抗菌药物使用合理性的依据。

1.2.3手术抗菌药物合理使用评价指标及判断标准

1.2.3.1Ⅰ类手术切口抗菌药物预防性使用率 Ⅰ类切口手术部位无污染，通常不需预防性使用抗菌药物，仅在以下情况考虑用药：(1)手术范围大、手术时间长、污染机会增加；(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；(3)异物植入手术；(4)合并感染的高危因素者。

1.2.3.2抗菌药物品种选用合理率 抗菌药物品种应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等进行选择。Ⅰ、Ⅱ类切口多选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如第1、2代头孢菌类。Ⅲ类切口多选择针对革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2.3.3选用抗菌药物的溶媒剂量合理率 为保证手术暴露时局部组织中抗菌药物达到有效血药浓度，溶媒剂量无特殊要求时选用100 mL以内。

1.2.3.4抗菌药物用药时机合理率 围术期预防性使用抗菌药物合理的用药时机一般为皮肤、黏膜切开前0.5 h或麻醉开始时，氨基糖苷类、喹诺酮类药物应在术前1 h输注，万古霉素应在术前2 h输注。剖宫产手术应在钳夹脐带后立即静脉使用抗菌药物。感染患者术前2 h内应使用1次抗菌药物。手术时间超过3 h(或所用抗菌药物2倍半衰期)及成人出血量超过1 500 mL者，术中应追加使用一次抗菌药物。

1.2.3.5抗菌药物维持用药时间合理率 合理的维持用药时间为Ⅰ类切口小于或等于24 h(心脏手术可视情况延长至48 h)，Ⅱ类切口小于或等于24 h，Ⅲ类切口小于或等于48 h，Ⅳ类切口按抗菌药物治疗疗程。

2 结 果

手术抗菌药物核查表使用前后围术期抗菌药物合理使用评价指标和手术切口感染率的比较见表2。干预前组抗菌药物选用不合理主要表现为剖宫产术选用了抑菌剂阿奇霉素；骨科Ⅰ类切口选用了广谱抗菌药物氟喹诺酮类；阑尾手术联用了抗菌谱重复的头霉素类和硝基咪唑类等。干预后组抗菌药物选用不合理主要表现为骨科Ⅰ类切口无理由选用了特殊级别的万古霉素。干预前组溶媒剂量不合理主要表现为头孢类抗菌药物溶媒剂量选用了250 mL。干预前组用药时机不合理主要表现为头孢类术前超过1 h在病房给药和急诊手术在术前未用药而在术后使用抗菌药物。干预后组用药时机不合理则主要表现为部分急诊手术在术前未用抗菌药物而在术后使用。

表2 手术抗菌药物核查表使用前后围术期抗菌药物合理使用评价指标和手术切口感染率的比较[n(%)]

-:此项无数据

3 讨 论

3.1围术期抗菌药物的合理使用 卫生部规范要求Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物比例不应超过30%。无原则滥用，不论手术大小和性质、切口有无细菌均给予抗菌药物治疗势必产生耐药菌和二重感染[4]。文献显示国内清洁手术预防性使用抗菌药物比例很高，这与临床医师对Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的目的不明确，认为大量应用抗菌药物才能达到预防感染的目的有关，而围术期大量应用抗菌药物并不能有效降低术后切口感染率，应在加强手术室消毒隔离、无菌操作技术等预防措施的基础上，改变过分依赖抗菌药物的观念[6]。本研究通过手术抗菌药物使用核查表，规范了抗菌药物的使用，使得Ⅰ类切口抗菌药物预防性使用率明显降低到17.9%。

国内指南对于预防抗菌药物品种的推荐无特异性，倾向于使用第1、2代头孢菌素，对β-内酰胺过敏时笼统地推荐克林霉素、氨曲南。2013年美国医院药师学会发布的外科手术抗菌药物预防性使用临床实践指南则按手术部位或方式推荐首选或备选的抗菌药物，值得国内借鉴[7]。本研究针对各手术科室临床特点、切口类别，结合本院药剂科所备有的抗菌药物品种，给出了首选和备选的抗菌药物品种。结果显示手术抗菌药物核查表的使用减少了临床医师选用抗菌药物的随意性，增加了抗菌药物使用的科学性和针对性。

《抗菌药物临床应用指导原则》要求围术期预防性使用抗菌药物应该在术前0.5～2 h或麻醉开始时，用药时机的选择极为关键，其重要性超过药物品种的选择，过早给药对手术无益，属于无的放矢。研究显示，围术期抗菌药物用药时机的错误在一些医院极为突出，一项对两个省会城市6所三级综合医院Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的研究发现，其中1所医院在术前1～2 d就开始使用抗菌药物，在术前30 min和术中不给予抗菌药物，而在术后给药；另外2所医院术前30 min和术中均不给予抗菌药物，而只在术后给药[2]。有许多医院术前抗菌药物的预防性使用在病房完成，然后再进入手术室，导致术前使用抗菌药物时间过早[8]。本研究在手术抗菌药物使用核查表中规范，除氨基糖苷、喹诺酮类需在术前1 h，万古霉素需在术前2 h使用，抗菌药物的静脉滴注需在病房内完成外，其他需要在皮肤、黏膜切开前0.5 h或麻醉开始时给予抗菌药物，其术前用药均在手术室进行。干预前组抗菌药物使用时机不合理的451例患者中，280例(62.1%)是因为术前头孢类抗菌药物在病房使用导致其使用时间超过术前1 h。干预后组全部需要在皮肤、黏膜切开前0.5 h或麻醉开始时给予的抗菌药物，其用药均在手术室完成，保证了这部分患者用药时机的合理。

研究显示围术期预防性使用抗菌药物时间过长不仅不能达到预防性用药的目的，而且还可能增加耐药株的产生、不良反应的发生和二重感染[6,9]。卫生部规范[6]规定围术期抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。外科指南[5]指出连续用药数日甚至使用至拆线无必要，并不能进一步降低切口感染发生率。本院通过使用手术抗菌药物核查表后Ⅰ、Ⅱ类切口维持用药时间合理率明显提高，分别达到了85.0%、74.0%，而Ⅲ类切口抗菌药物维持用药时间超过48 h者仍较多，Ⅲ类切口维持用药时间合理率仅为25.9%。这与临床医师过于顾虑Ⅲ类污染切口可能发生术后感染，而延长了术后抗菌药物的使用时间有关。

3.2药学介入前后手术切口的感染率 手术切口感染率的控制是医院感染管理的一个重要指标，2011年卫生部要求三级医院Ⅰ类切口感染率力争控制在小于或等于1.5%。本研究结果显示，围术期抗菌药物核查表的使用在显著提高了围术期抗菌药物使用合理率的同时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口感染率在干预后组较干预前组均呈下降的趋势，尤其是Ⅰ类切口感染率下降到0.89%，达到了卫生部的规范要求。

3.3药学介入方法的评价 抗菌药物的管理一般以技术干预为主，新近美国感染病学会和美国医疗保健流行病学会提出带有干预、反馈的用药后审核以及用药前限制是技术干预的两项核心策略，其中限制策略更加直接、有效[10]。我国抗菌药物的滥用经过几年的综合治理仍未得到完全改善，国内许多医院对抗菌药物的干预措施均包含了临床药师的参与，但这种管理大多数为事后评价和兑现奖惩，而在事前把关和过程监督中则较少[11]。最近徐长妍等[12]对甲状腺、乳腺和疝气3种Ⅰ类切口围术期预防性使用抗菌药物制订了管理细则，陶敏等[11]认为应加强临床药师管理权限，在手术前一日临床药师对抗菌药物的使用医嘱进行审核，这样的药学干预将事后处罚变为事前干预，对规范围术期抗菌药物合理使用取得了较好效果。本研究创新性使用了手术抗菌药物使用核查表，结果显示这种用药前临床药学限制性干预方法，具有很好的针对性、可操作性和有效性。

综上所述，围术期抗菌药物使用核查表规范了围术期预防抗菌药物的使用，明显提高了围术期预防抗菌药物使用的合理率，取得了良好的临床效果，使本院抗菌药物管理工作更加规范化、科学化和制度化。

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