直肠癌伴脉管癌栓危险因素分析及临床意义

李志贵，邱 钧，吴鹏飞

(安徽省芜湖市第一人民医院普外科 241000)

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，每年有大量新发和死亡病例[1]。目前治疗直肠癌仍以手术切除为主，不同病期直肠癌术后生存时间及生存质量差异明显，甚至相近或相同的病期采用相同的规范术式和综合治疗，生存时间和质量也有明显差异[2]。因此，对外科医师而言，有必要了解影响直肠癌根治术患者预后的临床及病理因素，从而采取更好的治疗措施提高患者术后生存质量和时间。随着肿瘤微转移概念的提出及深入研究，脉管癌栓对患者预后的影响正逐渐引起学者的关注[3-5]。文献检索发现，直肠癌脉管癌栓的相关报道较少。本研究对本院118例行直肠癌根治术的患者临床、病理及随访相关资料进行回顾性分析，研究直肠癌引起脉管癌栓的临床及病理危险因素，探究脉管癌栓对手术患者预后是否存在显著影响，为优化治疗方案提供依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年1月至2016年12月本院接受直肠癌根治术患者的临床、病理及随访资料。病理检查报告伴脉管癌栓病例组为观察组(40例)，无脉管癌栓病例组为对照组(78例)。根据美国癌症联合委员会(AJCC)结直肠癌TNM分期系统(第7版)诊断标准，观察组Ⅰ期2例，Ⅱ期22例，Ⅲa期16例；对照组Ⅰ期3例，Ⅱ期51例，Ⅲa期24例，两组均无Ⅲb、Ⅲc期和Ⅳ期病例。观察组和对照组临床分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组资料有可比性。纳入标准：(1)术前常规电子结直肠镜检查、取材，活检后病理证实为直肠腺癌病例；(2)术前影像学检查无后腹膜淋巴结肿大，无肝、肺、骨等远处转移，手术记录中探查均未发现腹膜转移灶，无肝脏转移，无邻近器官侵犯，能够按直肠癌诊疗规范实施标准根治术的病例；(3)无其他部位恶性肿瘤病史或恶性肿瘤手术史；(4)有完整临床及随访资料病例；(5)病理报告中有详细肿瘤分型、大小、部位、组织学类型、浸润深度及淋巴结检查、脉管癌栓等相关描述。本研究已通过本院医学伦理会批准，所有参与患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方式 (1)手术方式及手术原则：按直肠癌诊疗规范施行标准根治术，经腹直肠癌前根治术(Dixon术式)84例，开腹完成15例，腹腔镜辅助完成15例;经腹会阴联合直肠癌根治切除术(Miles术式)34例，开腹完成12例，腹腔镜辅助完成12例。所有手术均严格按照全直肠系膜切除原则实施，无超低位保肛手术病例，实施Dixon手术病例肿瘤距肛门不少于4 cm，同时满足肿瘤距远端切缘不少于2 cm。(2)所有病例手术标本病理检查报告肠管两端切缘及环周切缘均阴性，无肿瘤残留或污染。(3)本研究所有病例手术前均未接受辅助化学治疗和放射治疗，诊断明确后直接手术。术后根据临床分期实施规范化学治疗，所有患者术后均未接受化疗外的其他治疗。

1.2.2术后随访 所有患者术后均按照直肠癌治疗指南进行随访，随访检查项目包括体格检查、血清肿瘤标志物、血常规及胸片、腹盆腔CT或超声。随访时间为2～60个月，无失访病例，随访目的是判断生存状况和生存质量。

1.2.3累积总体生存率及累积无瘤生存率 以患者术后1、3、5年累积生存率为观察指标，使用SPSS18.0统计软件 中Kaplan-Meier法进行生存分析，观察直肠癌伴脉管癌栓对根治术后患者预后是否有显著影响。

1.3统计学处理 采用SPSS18.0统计软件分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，采用单因素及多因素Logistic回归分析判断直肠癌发生脉管癌栓的危险因素及独立危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

单因素分析发现，两组病例年龄、肿瘤病理组织学类型、浸润深度、大体类型及淋巴结转移等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。多因素Logistic回归分析发现，淋巴结转移、肿瘤病理组织学类型、浸润深度是直肠癌发生脉管癌栓的独立危险因素(P<0.05)，见表2。两组1、3、5年累积总体生存率及累积无瘤生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3和图1、图2。

表1 直肠癌伴脉管癌栓危险因素单因素分析(n)

续表1 直肠癌伴脉管癌栓危险因素单因素分析

表2 直肠癌伴脉管癌栓危险因素多因素回归分析

表3 两组病例Kaplan-Meier生存分析(%)

图1 两组累积总体生存率比较

图2 两组累积无瘤生存率比较

3 讨 论

脉管癌栓是指肿瘤邻近组织微血管或淋巴管管腔内有瘤栓[6-8]，是造成肿瘤浸润和转移的重要因素[9-11]。本研究分析了直肠癌患者发生脉管癌栓的临床及病理因素，结果显示：年龄、肿瘤病理组织学类型、浸润深度、大体分型及淋巴结转移是直肠癌患者发生脉管癌栓的危险因素，Logistic回归分析中发现，淋巴结转移、病理组织学类型、肿瘤浸润深度是直肠癌发生脉管癌栓的独立危险因素。黄清等[12]研究发现，随着肿瘤浸润深度增加，发生脉管癌栓的概率增加。本研究表明，脉管癌栓的形成与肿瘤浸润深度密切相关，是独立危险因素。通过回归分析发现，浸润到直肠壁固有肌层和浆膜层发生脉管癌栓的概率是浸润黏膜层和黏膜下层的近6倍，已知直肠壁黏膜下层具有丰富淋巴管网和血管网，当肿瘤侵及黏膜下层后就会迅速出现淋巴结转移和远处脏器转移。因此，笔者认为，当判断肿瘤可能侵犯黏膜下层后，建议病理医师应做连续切片至肿瘤邻近组织的2～3 cm，以提高脉管癌栓检出率，以优化术后综合治疗方案。研究还发现，脉管癌栓的形成与组织分化程度有关，分化程度越差者，越容易形成脉管癌栓，差低分化腺癌发生脉管癌栓的概率是高中分化腺癌的10倍，是独立影响因素[13-14]。

评价肿瘤患者根治术后的预后指标主要是生存质量和生存时间。由于肿瘤存在异质性及诸多临床病理学特征，仅通过PTNM分期来预测肿瘤患者根治术后的预后有较大局限性，临床研究发现临床分期相近或相同、肿瘤类型相同，手术相同、手术后规范治疗也相同，但患者生存时间仍有极大差异，本研究观察组和对照组PTNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组累积生存率存在明显差异。脉管癌栓可能是淋巴结转移和远处转移的亚临床期，研究发现，淋巴结转移导致脉管癌栓增加近16倍的危险性，可能与淋巴结转移引起淋巴管和微小血管阻塞，淋巴液流动不畅，癌细胞停留在淋巴管和微小血管内有关[15]。脉管癌栓显著影响直肠癌患者预后情况，术后两种累积生存率伴有脉管癌栓的患者明显低于无脉管癌栓患者，与黄清等[12]报道一致。本研究认为，脉管癌栓对预后的判断要早于淋巴结转移，即使术前或术中未发现肿大的淋巴结，但脉管癌栓内癌细胞已经游离并出现远处器官转移，这可能是无淋巴结转移而有脉管癌栓的患者术后不久就肿瘤复发的原因。

本研究可能有以下重要意义：(1)为术前新辅助放、化疗提供依据；(2)能够完善PTNM分期；(3)为术后相关基因检测和靶向治疗提高生存率提供理论依据。

总之，直肠癌淋巴结转移、肿瘤病理组织学类型、肿瘤浸润深度是发生脉管癌栓的独立危险因素，脉管癌栓对直肠癌患者术后预后有重要影响。

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