有或无背景剂量患者自控静脉镇痛对腹腔镜结直肠癌术后镇痛效果的影响

谢创波 周扬 徐岩 贾济 曹明 曹汉忠 屠伟峰

1海军军医大学（第二军医大学）广州临床医学院广州总医院麻醉科/全军临床麻醉中心（广州510010）；2南通市肿瘤医院麻醉科（江苏南通222600）

随着腹腔镜技术的应用，结直肠癌手术术后患者疼痛明显较传统开腹手术减轻，但仍可达中重度疼痛。术后镇痛不足可延长下床活动时间，引起肺部感染、下肢静脉血栓等并发症的形成，影响患者康复。患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）是目前术后镇痛常用的方法，可通过患者自控按压给药来实现按需镇痛。国内有学者［1］认为，在自控给药的基础上增加背景剂量可维持稳定的血药浓度和镇痛效果。然而，背景输注可增加呼吸抑制风险［2］。美国麻醉医师协会（ASA）等［3］在2016年的指南中不推荐常规背景输注阿片类药物，原因是背景输注不增加镇痛效果且与不良反应的发生率升高有关。但是，该指南的循证证据［4-6］均来自对吗啡的研究，并未涉及其他阿片类镇痛药物或者联合用药。刘晓宇等［7］进行多中心研究发现，地佐辛联合氟比洛芬酯PCIA对腹部术后镇痛有良好的疗效，且不良反应少。地佐辛复合氟比洛芬酯也常用于术后镇痛［8-10］。然而，这些研究均未探讨背景剂量的使用是否对镇痛效果及不良反应产生影响。因此，本研究将通过探讨有或无背景剂量地佐辛复合氟比洛芬酯PCIA对腹腔镜结直肠癌手术术后镇痛效果的影响，探索更为合理的PCIA给药模式，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经广州总医院医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。纳入2016年7月至2017年6月在我院择期行腹腔镜结直肠癌手术患者，性别不限，年龄18～65岁，BMI 18～30 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：出于任何原因不能配合研究，如精神疾病患者；患有严重系统性疾病；肝肾功能受损；消化性溃疡病史；阿片类药物或NSAIDS过敏；阿片类药物滥用史；慢性疼痛患者和（或）长期服用镇痛药物。剔除标准：术后48 h内发生二次手术；术后入ICU；纳入试验后违背试验方案。

1.2 麻醉方法术前一天镇痛宣教。术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入手术室后常规监测ECG、HR、BP和SpO2。麻醉诱导：静脉泵注盐酸右美托咪定1 μg/kg 10 min，静注咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 ～ 0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气，维持PETCO235～45 mmHg。术中持续静脉泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），维持BIS在40～60及血流动力学稳定（MAP波动≤20%）。根据需要间断给予顺苯磺酸阿曲库铵2～5 mg维持肌松。手术结束前30 min静脉注射地佐辛注射液（扬子江药业，批号：16021321）0.1 mg/kg，氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药，批号：2E257K）1 mg/kg，帕洛诺司琼注射液0.25 mg。术后患者清醒，呼吸恢复满意后拔除气管导管，连接无线镇痛泵（江苏人先医疗，批号：16032001），送PACU观察。

1.3 分组与术后镇痛方法采用随机数字表法将患者分为常规背景剂量组（CB组）和无背景剂量组（NB组）。两组镇痛泵配方均为地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+生理盐水至120 mL。CB组：背景剂量2 mL/h，单次剂量2 mL/次，锁定时间15 min，极限量16 mL/h；NB组：背景剂量0 mL/h，单次剂量4 mL/次，锁定时间15 min，极限量16 mL/h。术后呕吐严重不能缓解时，静注帕洛诺司琼0.25 mg止吐。术后PCIA仍不能满足患者镇痛需求时，静注地佐辛3～5 mg补救镇痛。

1.4 观察指标两组观察时间均为术后48 h。由另一名麻醉医师随访记录术后2、4、8、24和48 h静息和活动时疼痛数字等级（numerical rating scale，NRS）评分（0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛）、Ramsay镇静评分（1～6分；＜2分为镇静不足，2～4分为镇静满意，＞4分为过度镇静），术后24和48 h镇痛泵有效按压次数、总按压次数和镇痛药物累积消耗量。观察术后48 h内有无头晕、恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应情况和补救镇痛情况。记录患者首次排气时间、首次下床活动时间和术后镇痛总体满意度评分（1分，很不满意；2分，不满意；3分，基本满意；4分，满意；5分，非常满意）。对首次下床活动时间和首次排气时间的影响因素进行分析。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本资料t检验；不符合参数检验条件时，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。影响因素分析采用stepwise多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况的比较本研究共纳入择期行腹腔镜结直肠癌手术患者60例，两组患者ASA分级、性别、年龄、体重、BMI、手术时间、麻醉时间、丙泊酚与瑞芬太尼消耗量、术中失血量及补液量等差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后镇痛与镇静情况与CB组比较，NB组患者术后4、8、24和48 h静息和活动NRS评分显著升高（P＜0.05）；术后24和48 h时，NB组患者Ramsay镇静评分显著降低（P＜0.05）。见表1。

2.3 自控按压次数和镇痛药物累积消耗量与CB组比较，NB组术后24和48 h患者自控镇痛有效按压次数和总按压次数显著增加（P＜0.05）；NB组术后24和48 h患者镇痛药物累积消耗量显著减少（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者术后不同时点静息和活动NRS评分和Ramsay镇静评分的比较Tab.1 NRS and Ramsay score at different time points after surgery ±s

表1 两组患者术后不同时点静息和活动NRS评分和Ramsay镇静评分的比较Tab.1 NRS and Ramsay score at different time points after surgery ±s

注：与CB组比较，*P＜0.05

表2 两组患者术后24和48 h PCA按压次数和镇痛药物累积消耗量Tab.2 PCA times and accumulative consumption of analgesics ±s

表2 两组患者术后24和48 h PCA按压次数和镇痛药物累积消耗量Tab.2 PCA times and accumulative consumption of analgesics ±s

注：与CB组比较，*P＜0.05

2.4 补救镇痛与不良反应发生情况术后NB组补救镇痛6例（20.0%）显著高于CB组0例（0%）（P＜0.05）。术后恶心呕吐例数分别为NB组4例（13.3%）和CB组5例（16.7%），两组组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后仅NB组发生头晕1例，两组组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均未观察到呼吸抑制、低血压、皮肤瘙痒和尿潴留等其他不良反应。

2.5 术后康复情况和镇痛总体满意度NB组患者术后首次下床活动时间显著长于CB组（P＜0.05）。两组术后首次排气时间差异无统计学意义（P＞0.05）。与CB组比较，NB组术后镇痛总体满意度显著降低（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者下床活动时间、首次排气时间和术后镇痛总体满意度Tab.3 First time out of bed and exhaust，satisfactory score x± s

2.6 首次下床活动时间和首次排气时间的影响因素分析首次下床活动时间与术后24 h活动NRS评分和性别呈显著相关（R2=0.294，调整的R2=0.269，F=11.859，P＜ 0.001）。首次排气时间与BMI、术中补液量和年龄呈显著相关（R2=0.262，调整的R2=0.222，F=6.626，P＜ 0.05）。

3 讨论

良好的镇痛有利于腹腔镜结直肠癌术后患者的快速康复［11］，地佐辛复合非甾体类药物是常见的PCIA药物配伍方案，是值得提倡的术后镇痛方法之一［12］。本研究采用地佐辛复合氟比洛芬酯进行术后镇痛，参考WHITE等［13］进行的研究设置参数，CB组背景剂量2 mL/h，单次剂量2 mL/次，NB组背景剂量0 mL/h，单次剂量4 mL/次，观察有或无背景剂量地佐辛复合氟比洛芬酯PCIA对术后镇痛效果的影响。

本研究结果显示，CB组患者术后静息NRS评分波动于1.0～1.3分，活动NRS评分波动于1.7～2.7分，镇痛效果满意，而NB组患者术后静息NRS评分波动于1.2～2.7分，活动NRS评分波动于2.7～4.3分，镇痛效果并不满意，特别是术后8、24和48 h，活动时达到中度疼痛；NB组补救镇痛的次数也明显增加，这提示使用无背景剂量PCIA时，术后单凭自控按压PCA泵的单次剂量不能使血药浓度迅速达到最低有效镇痛浓度，从而未能提供充分的镇痛。NB组患者术后8、24和48 h时出现镇静不足（Ramsay镇静评分＜2分），而CB组的镇静效果较为理想。NB组术后24和48 h自控镇痛有效按压次数和总按压次数远多于CB组，使得患者操作过于频繁，影响患者休息。多项研究表明［14-15］，氟比洛芬酯具有节俭阿片类药物的作用。联合用药减少阿片类药物的用量使不良反应的发生率降低［16］。本研究中，两组的恶心呕吐发生率均低于报道（总体发生率约30%［17］），可能与联合了氟比洛芬酯，减少了地佐辛的用量有关。两组患者恶心呕吐发生率没有显著差异，说明增加背景剂量的CB组并没有增加不良反应发生率。另外，GLOWACKI等［18］发现，术后急性疼痛的有效管理有利于改善患者的转归和提高满意度。本研究中CB组满意度评分显著升高可能与提供了充分的镇痛有关。

尽早下床活动有利于促进胃肠道功能恢复，防止下肢静脉血栓形成［19］。本研究中，首次下床活动时间与术后24 h患者活动NRS评分正相关，CB组术后镇痛满意，首次下床活动时间明显缩短。这说明增加背景剂量有利于提供稳定的镇痛效果，促进患者康复。影响首次排气时间的因素主要包括BMI、术中补液量和年龄。本研究中，阿片类药物累积消耗量并不是胃肠道功能恢复的主要影响因素，说明CB组虽然增加了阿片类药物的消耗量，但并未因此影响康复。

本研究的局限性在于仅对腹腔镜结直肠癌手术患者和地佐辛复合氟比洛芬酯这一配方进行研究，其他类型手术和药物配方的术后镇痛效果仍然未知；另外，本研究设置背景剂量2 mL/h，其镇痛效果虽优于无背景剂量，但镇痛药物累积消耗量明显增加，可能还不是最适宜的背景剂量。笔者需要在下一步的研究中对不同类型手术和镇痛方案的适宜背景剂量进行探索。

综上所述，地佐辛复合氟比洛芬酯用于腹腔镜结直肠癌手术术后镇痛，增加背景剂量PCIA镇痛效果好，满意度高，并有利于患者康复，更适用于术后患者自控静脉镇痛。

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