腹腔镜十二指肠空肠吻合术治疗肠系膜上动脉压迫综合征的临床分析

郑 刚，张进峰，张建军

(郑州市第二人民医院，河南 郑州，450006)

肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS)是指肠系膜上动脉及伴行的静脉压迫十二指肠水平部，引起十二指肠瘀滞而间歇性发作的上腹痛、呕吐等消化道梗阻表现。2012年3月至2017年2月我院共收治8例SMAS，保守治疗效果较差，均行腹腔镜下十二指肠空肠吻合术，临床效果满意。因为手术要求较高，目前在国内鲜有报道，现将我们的手术治疗经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组8例患者中男3例，女5例；22～47岁，平均(34.0±8.8)岁。病程2～9年，平均(5.4±2.1)年。均表现为反复发作的餐后上腹胀痛，饱胀感，反复呕吐，呕吐物为胃内容物或呕吐物中含有胆汁，症状可通过左侧卧位或膝胸位改变身体姿势获得减轻，但反复发作，伴有体重明显下降与消瘦，6例轻度贫血，血红蛋白90～105 g/L。

1.2 影像学诊断 除上述临床表现外，均行上消化道X线钡餐检查，显示胃内大量潴留液，钡剂入十二指肠后水平段扩张，钡剂滞留，逆行蠕动强烈，在十二指肠的水平部呈典型垂直的钡柱截断征。均行腹部CT血管造影(CT angiography，CTA)，显示胃及十二指肠球部、降段、部分水平或升段有不同程度扩张，肠系膜上动脉对十二指肠水平或升段形成明显光滑压迹，压迹前后肠管管径差异明显，有截然分界现象(图1)；肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角过小，为20.1°～23.0°(图2)。

1.3 手术方法 8例患者均行腹腔镜十二指肠空肠吻合术。麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，脐下做1 cm横弧形切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔镜。直视下分别于双侧锁骨中线脐水平、右侧锁骨中线肋缘下2 cm做小切口，穿刺Trocar，将横结肠向上翻起，显露扩大膨胀的十二指肠降部、水平部(图3)，横行切开其上横结肠系膜，游离十二指肠，部分松解屈氏韧带，使十二指肠第三或第四段下降至较宽大的肠系膜上动脉与腹主动脉之间，部分解除血管对十二指肠的压迫，应用腔镜下切割吻合器将Treitz韧带7.5～10 cm的近端空肠与十二指肠水平部行侧侧吻合(图4)，吻合口>5 cm，浆肌层缝合加固，再将切开的横结肠系膜边缘间断缝合固定于十二指肠壁，以免发生内疝。吻合口旁左右及盆腔放置3根引流管。对于3例营养状况较差、发病时间长、吻合口不甚满意的患者，为预防发生吻合口瘘造成严重后果，我们提前在吻合口下方15 cm处空肠行造瘘术，放置营养管，术后4～5 d肠功能恢复后，予以肠内营养液。

图1 CT显示肠系膜上动脉压迫十二指肠(箭头所指为肠系膜上动脉) 图2 CTA显示肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角很小(箭头所指为肠系膜上动脉)

图3 腔镜下见肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部，造成水平部扩张，小箭头所指为肠系膜上动脉，大箭头所 图4 进行空肠和十二指肠侧侧吻合指为十二指肠水平部

2 结 果

本组8例均顺利完成腹腔镜十二指肠空肠吻合术，无一例中转开腹或死亡。手术时间60～137 min，平均(98.6±30.2) min；术后住院10～19 d，平均(14.8±2.7) d；术中出血量50～120 ml，平均(85.6±24.1) ml。术后腹痛、腹胀症状消失，其中1例发生吻合口瘘，经肠内营养支持，通畅引流，术后2周愈合，余均无吻合口瘘、消化道出血等并发症发生。术后随访0.5～3年，无严重并发症发生。

3 讨 论

SMAS又名Wilkie综合征，1927年英国的Wilkie收集报告75例慢性十二指肠梗阻，指出其是具有相关特征的综合征，表现为进食后上腹痛、嗳气、饱胀，常伴有大量呕吐物。症状为间隙性发作，持续1～2 d，此后可缓解数周。慢性病程常使患者体重明显下降、消瘦，有半数患者发作时取左卧位或俯卧胸膝位可使症状得到部分缓解[1]。

SMAS好发于年轻人群，约3/4为10～39岁，60%为女性。肠系膜上动脉以30～40°由主动脉分支向下垂，十二指肠的第三部(水平部)经过这个夹角中，Treitz韧带悬吊十二指肠第四部(升部)及空肠的连接处，其后壁由腰椎、椎旁肌、主动脉组成。正常人体内，位于肠系膜上动脉起始部的脂肪、淋巴组织可保护十二指肠，使其免受压迫，此病常发生于体形消瘦的患者[2]。

Bhagirath等[3]进行了100例患者的前瞻性研究(男58例，女42例)，患者行CT扫描常规检查，包括动脉、静脉相，测量主动脉、肠系膜上动脉间的夹角，距离、角度的平均值采用标准差与95%置信区间进行统计处理，计算体重指数，得出结论：体重指数与主动脉、肠系膜上动脉的夹角存在很强的正相关关系，随着体重指数的增加，角度也增加了，因此减少了SMAS的机会。本研究回顾了8例SMAS患者的临床资料，除常规X线消化道钡餐检查外，均行腹部CTA检查，发现主动脉与肠系膜上动脉的夹角较小，从而更加确诊SMAS，同时也为临床症状相似、疑似SMAS的患者影像学诊断提供了更加可靠的方法，也是避免误诊的重要手段。

虽然SMAS的临床表现与许多疾病有相似之处，但有独特的影像学特征，使其非常容易被诊断，首先应尝试保守与营养支持治疗，如果效果不佳，手术是更好的选择[4]。关于SMAS的治疗方法目前意见不一，起初学者认为首选保守治疗，包括体位疗法及禁食、胃肠减压、肠外营养，待症状缓解、体重增加后可逐渐过渡为肠内营养，最终恢复至正常饮食。慢性SMAS有多年病程，保守治疗不能使体重上升、梗阻缓解，最终需手术治疗。手术方式主要有：(1)十二指肠血管前移术；(2)十二指肠空肠侧侧吻合；(3)十二指肠空肠Roux-en-Y吻合。早在1927年Wilkie就提倡十二指肠空肠吻合术作为SMAS最肯定的治疗方法[1]。十二指肠空肠吻合术是最常见的外科治疗SMAS的方法，随访结果显示术后症状改善，平均体重增加[5]。

随着微创技术的发展，腹腔镜十二指肠空肠吻合术已应用于SMAS，1998年外国学者Gersin等[6]报道了首例腹腔镜十二指肠空肠吻合术，相较传统手术治疗，减少了切口并发症，减轻了术后疼痛，术后恢复时间短，而且SMAS患者通常消瘦，腹壁很薄，解剖清晰，更利于腹腔镜手术。Fraser等[7]也认为，腹腔镜十二指肠空肠吻合术应作为SMAS治疗的首选。我们正是基于此，为8例确诊的SMAS患者行腹腔镜十二指肠空肠吻合术，临床效果较满意。

最新文献报道的治疗SMAS的手术方法中，腹腔镜十二指肠空肠吻合术是应用最广泛的，具有较高的成功率及可接受的并发症发生率，是可靠的微创治疗方法[8]。但行腹腔镜十二指肠空肠吻合术前，营养支持仍是非手术治疗的首选[9]。Abol等[10]认为，适当的保守措施可成功缓解症状，增加体重，预防并发症包括死亡的风险。

本组中8例患者术前均予以充足的能量、营养支持治疗，术前纠正营养不良，使白蛋白在35 g/L以上，纠正贫血，使血红蛋白在105 g/L以上。SMAS是良性疾病，虽然通过内科保守治疗后症状可得到缓解，但不能根治，严重影响了患者的生活质量，因此，笔者认为1年以上的正规内科保守治疗无效者应果断采取手术治疗，从根本祛除病因，提高患者的健康状况，改善生活质量。与另外一种常用的手术方法相比，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术旷置的肠管较长，通常50 cm以上空肠，对后期的肠道营养吸收可能存在一定影响，且有两处吻合口，无疑增加了肠瘘的风险。我们在行腹腔镜十二指肠空肠吻合术时，应用腔镜直线切割吻合器，吻合口宽度3 cm以上，不可吸收缝线浆肌层包埋，侧侧吻合口不能有张力，部分松解屈氏韧带，避免形成夹角；带导丝胃管术中直视下置入十二指肠球部以下、吻合口以上，利于抽吸胆汁、胰液，以减少消化液的分泌、减轻十二指肠内的张力，从而减少肠瘘的发生。对于吻合口不甚满意的病例，术中果断行腹腔镜辅助空肠造瘘，术后可更早地启用造瘘管，患者受益更多，护理也更加方便、人性化[11]，具有手术创伤小、康复快、安全、并发症少、住院时间短等优点[12]，因吻合后短时间内难以进食，其利于术后营养支持，对于预防肠瘘等严重并发症的发生十分重要。

本研究选取的病例数较少，但也积累了一定的经验与手术体会，随着患者长期随访资料的补充及此后新纳入手术患者的进一步探讨研究，我们相信，腹腔镜十二指肠空肠吻合术会为SMAS提供确切的手术治疗，具有重要的临床意义。

参考文献：

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[2] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1477-1479.

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[6] Gersin KS,Heniford BT.Laparoscopic duodenojejunostomy for treatment of superior mesenteric artery syndrome[J].JSLS,1998,2(3):281-284.

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[12] 董自波,李家福,李明,等.腹腔镜辅助空肠造瘘术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(6):442-444.