产前诊断胎儿疾病终止妊娠的相关分析

蒋鸿儒 曹娴 孔祥天 徐爱萍

我国是出生缺陷的发生大国，每年需要巨大的医疗资源和高昂的费用治疗出生缺陷患儿，出生缺陷已成为新生儿死亡的主要原因。常见的出生缺陷疾病包括染色体疾病（21-三体综合征）、单基因疾病（苯丙酮尿症）和多基因疾病（唇腭裂）等。胎儿是否患有出生缺陷疾病可以通过产前诊断在其出生前得以检测。随着生物信息学及各种检测技术的迅猛发展，胎儿疾病的产前诊断率得到了极大地提高，新生儿出生缺陷的发生率明显下降。胎儿疾病发生的高危因素之一为其母亲的年龄，年龄越大胎儿疾病的发生率越高。二胎政策放开后，70后赶上“生育末班车”，高龄孕妇明显增多。本研究选取我院产前诊断中心2015、2016年产前诊断胎儿疾病而终止妊娠孕妇333例，分析胎儿疾病的诊断情况，探讨产前诊断的必要性。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2015年1月—2016年12月333例因胎儿异常经我院产前诊断中心专家组会诊，诊断胎儿疾病而选择终止妊娠的孕妇作为研究对象。

1.2 方法

通过末次月经第1天及早孕期超声胎儿的顶臀径来计算孕周。对中孕期母体血清学标记物筛查和（或）超声筛查提示高危的孕妇，进一步行胎儿系统超声检查或羊水穿刺细胞培养染色体核型分析协助产前诊断。根据孕妇的病史、血清学结果、超声情况及羊水穿刺结果判断胎儿预后。引产过程中取羊水或引产后取胎儿近腹侧脐带行高通量DNA测序检测胎儿染色体协助寻找胎儿疾病原因。

2 结果

2015年1月—2016年12月于我院产前诊断中心门诊就诊的人数为12 601人，其中高龄孕妇2 685人。因胎儿疾病终止妊娠引产数为333例，2015年148例，其中高龄孕妇（年龄≥35周岁）14例，占9.46%；2016年185例，其中高龄孕妇28例，占15.14%（表1）。

表1 不同年龄组孕妇终止妊娠情况

333例胎儿疾病中前5名依次为：神经系统异常68例（20.42%），染色体异常66例（19.82%），先天性心脏病57例（17.12%），唇腭裂29例（8.71%），泌尿系畸形25例（7.51%）（表2）。神经系统异常包含神经管缺陷31例（45.59%），脑积水15例（22.06%），全前脑12例（17.65%），颅内结构异常10例（14.71%）。染色体异常包括21-三体39例（59.09%），18-三体16例（24.24%），13-三体2例（3.03%），性染色体异常8例（12.12%），染色体微缺失1例（1.52%）。333例胎儿疾病中通过羊水穿刺发现染色体异常66例（19.82%），通过超声检查发现结构异常267例（80.18%）。

后期随访中，有32例结构异常的胎儿进行了高通量DNA测序检查，其中，14例发现有染色体的微缺失或微重复，阳性率达43.75%。

表2 333例孕妇产前诊断胎儿疾病情况（n）

3 讨论

新生儿出生缺陷是引起婴儿死亡和残疾的主要原因，它给个人、家庭甚至于国家带来巨大的精神及经济压力，降低出生缺陷是我们国家优生优育的主要目标之一。因此广泛开展产前筛查和产前诊断，尽早发现严重致残或致死性胎儿疾病，及时终止妊娠可以减少如无脑儿、复杂性先心病等患儿的出生，降低了新生儿的出生缺陷率[1]。本研究中胎儿疾病前五位的为神经系统异常、染色体异常、先天性心脏病、唇腭裂、泌尿系畸形。其中，染色体异常（19.82%）可以通过孕中期血清学筛查初筛，对于高风险者进一步羊水穿刺或脐血穿刺得到确诊。其余胎儿疾病均为通过超声检查发现，因此胎儿系统超声筛查是胎儿疾病首选的影像学诊断方法。胎儿疾病中部分染色体疾病不伴有明显的胎儿器官形态结构异常，亦有形态结构异常胎儿其染色体为正常。故产前诊断的各种筛查均有一定的局限性，为提高胎儿出生缺陷疾病的检出率必须进行联合筛查。本研究中，结构异常胎儿在引产后行高通量DNA测序检查，染色体异常阳性率达19.82%，因此染色体非整倍体异常或微缺失、微重复均对胎儿发育影响巨大，部分胎儿疾病的病因为染色体的改变，其他原因不明的胎儿疾病亦不排除环境因素的影响。

女性的卵细胞随着年龄的增长会逐渐老化，受各种不良因素（微生物感染、职业因素、物理因素、化学因素等）的影响，卵细胞在减数分裂过程常形成异常分离，最终造成胎儿染色体异常的几率明显增高[2]，生育畸形儿的几率也相应增加。孕妇年龄越大，其胎儿染色体异常的概率越高[3]。目前常以母亲年龄35岁为界，分娩时年龄达到或超过35岁为高龄，需进行产前诊断。2016年“二胎政策”全面放开后，高龄孕妇明显增加，产前诊断中心就诊人数由2015年5 224例增加至2016年7 377例，引产人数由2015年148例增加到2016年185例，其中高龄孕妇由2015年的14例（9.46%）增加到2016年的28例（15.14%），引产孕妇中高龄者数量有明显上升趋势，由此可见，产前诊断对高龄孕妇极其重要。有研究报道高龄孕妇胎儿的唇腭裂发生率较高[4]，父母年龄越大其儿童自闭症的发生率就越高[5]，高龄孕妇常因担心胎儿是否有畸形心理压力大[6]，因此为保证母体生理及心理的健康，避免致死性及严重致残出生缺陷疾病胎儿的出生，高龄孕妇应常规行产前诊断尽早发现常见的胎儿疾病。

产前诊断的目的在于发现胎儿出生缺陷疾病，但并非所有的出生缺陷疾病均为致死性或严重致残的。通过本次333例因胎儿疾病终止妊娠的病例分析发现，准父母们对胎儿出生缺陷接受力差。此次研究中有8例为性染色体异常，其中包括Turner综合征。Turner综合征对于胎儿为非致死性的，患者表现为身材矮小，生育功能障碍，智力发育基本正常，出生后可通过激素治疗改善生育功能，她们亦可以用正常妇女一样妊娠生产。法国一项大数据分析表明480例Turner 综合征患者中有27例妇女（5.6%）自然受孕，18例足月分娩[7]。孕中期胎儿系统超声筛查发现唇腭裂，唇腭裂可为染色体异常的外观表现，在排除染色体异常后，胎儿可于出生后行手术治疗。但在门诊咨询中准父母在考虑到治疗的失败率、手术的风险及费用等因素后通常会决定终止妊娠，他们认为坚持异常胎儿的继续孕育会对该患儿以及整个家庭带来深远影响[8]。准父母的潜意识里对未来的孩子期望值高，希望零瑕疵。

孕期规范产检，按期行中孕期的血清学及超声筛查，对阳性病例及时产前诊断，尽早发现胎儿疾病，让准父母有充足的心理准备，比胎儿出生后发现新生儿有先天性疾病父母的焦虑感明显降低[9]，父母心理上对疾病胎儿的接受及在围生期的积极准备、出生时及时正确的干预通常对疾病儿的预后有着积极的作用。随着胎儿医学的极速发展，产前诊断胎儿疾病的意义已不仅仅局限于终止妊娠，胎儿疾病如尿道梗阻、先天性隔疝、骶尾部畸胎瘤等可进行胎儿期手术治疗[10]，改变妊娠结局。产前诊断胎儿先天性心脏病通过有效的围产期管理及早期干预，可以降低如大动脉转位出生后的术前脑损伤率[11]及手术死亡率[12]，新生儿的脑组织发育更健全[11]。

随着社会的发展和“二胎”政策的放开，国家和社会对优生优育和产前诊断的要求日益提高，产前诊断尽早发现胎儿疾病，减少严重患病儿的出生，或通过宫内治疗开展胎儿疾病的早期干预，减少盲目的终止妊娠，通过围产期管理提高胎儿疾病出生后的治愈率，这是当前医学发展的新目标。

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