实时三维超声检查在孕早期诊断胎儿肢体畸形中的应用

姜川 魏俊 郑远琴 牟奇彬 姜莲 李婕

随着产前筛查和诊断技术的发展，尤其是近10年三维超声检查技术的应用，使许多胎儿畸形的早期诊断成为可能。目前，孕1l～13+6周超声测量胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency，NT）已成为最常用的筛查染色体异常的有效方法之一，通过测量NT值可以检出大约82%的染色体异常胎儿[1]。此外 ，通过对胎儿解剖结构的系统检查，还可以在孕早期发现包括肢体在内的许多结构畸形。但国内大多数医院的产前超声检查重点仍放在妊娠中、晚期，采用连续顺序追踪超声法（SCSA）及三维超声检查，87.2%肢体畸形在孕18～24周的系统筛查中能发现[2]，但达不到早诊断、早处理，也可能会错过最佳遗传筛查时间。本研究在不增加孕妇检查频率的情况下，孕早期运用实时三维超声检查技术对胎儿肢体进行实时立体成像检查，以达到早诊断、早处理。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2017年12月在我院正规产检的5 869例孕妇作为研究对象。其中包括双胎孕妇121例。孕妇年龄18～45岁，平均年龄（30.0±3.6）岁。孕周11+5～13+6周，平均孕周为（12.0±0.2）周。

1.2 仪器与方法

采用美国通用电气公司GE VolusonE8彩超诊断仪对胎儿检查，探头频率4.0～8.0 MHz，常规按照《产前超声检查指南》要求测量NT厚度，测量胎儿顶臀长、双顶径等，估算孕周，多切面观察胎儿解剖结构，包括颅骨是否完整、脉络膜丛是否对称，有无蝴蝶征，脊柱是否连续，胸腔内心脏位置，四腔心结构，腹壁是否完整，胃泡，膀胱，脐带腹壁插入口和上、下肢顺序节段快速扫查，检查时间在5～10分钟内完成，发现或者怀疑胎儿肢体异常时，启动3D/4D程序，选择表面模式或骨骼模式，调节聚焦、取样框大小及取样线曲度，采集图像并保存，对采集图像进行后处理与分析，节约扫查时间；同一畸形结果由2名以上医生共同诊断。对产前超声检查诊断的所有肢体畸形体胎儿均进行随访，包括产后或引产后胎儿外观检查、尸检及产后X线检查，并与产前超声检查结果进行对比分析（见图1、图2）。

2 结果

5 869例孕早期受检孕妇中，检出胎儿肢体畸形22例（多发畸形3例），漏诊4例，检出率81.8%。具体情况见表1。

图1 右下肢小腿及脚缺如声像图

图2 右下肢小腿及脚缺如引产后

表1 21例肢体畸形检出情况及妊娠结局（n）

3 讨论

胎儿肢体畸形属骨骼系统畸形的一种，国内外文献报道发生率为2.00‰～4.48‰[3-4]。肢体畸形多种多样，形成原因复杂，部分肢体畸形严重影响患儿生存率和生活质量，给患儿家庭及社会带来较大负担，尤其是合并染色体异常的患儿。同时肢体畸形的漏诊和误诊极易引起医疗纠纷，因此胎儿肢体的产前超声检查越来越受到重视[5]。以往其产前诊断主要依靠二维超声检查，对操作者的临床经验及操作技巧依赖性较高，并且二维超声提供的是切面图像，有较大的局限性，据报道总检出率为23%～55%[6]。与二维超声成像相比，三维超声成像技术能提供更加丰富的三维图像信息，可弥补二维超声成像的不足，为胎儿肢体畸形诊断提供了全新的手段，三维超声的表面模式或骨骼模式可清晰显示骨骼系统，包括颅骨、脊柱、肋骨及四肢骨骼，对观察骨骼的发育、有无畸形帮助很大。

近年来，国内多位学者研究表明三维超声检查对胎儿肢体畸形的诊断具有较高价值[5，7-8]；这些研究都集中在孕周为18～32周，但因孕周时间过长，体位较固定，胎体遮挡会影响胎儿肢体的显示，即使三维成像也受到限制；其次，较大孕周发现严重肢体畸形，给孕妇及其家庭带来的负担和伤害将加大，也达不到早诊断，早处理的目的，还可能会错过最佳遗传筛查时间。骨骼在胚胎时期发生于中胚层及其所产生的体节，四肢骨在胚胎发生时，上下肢芽按照从近端到远端的顺序快速生长和分化，肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的早期骨化中心出现于第8～9周，10～11周其骨化中心回声增强并可在超声下测量。从胚胎发育过程来看，理论上超声可在孕11～14周显示胎儿四肢解剖结构。有学者也认为在做NT检查的同时做肢体畸形筛查及诊断是完全可行的[9]。然而，由于孕早期胎儿躯体较小，部分肢体骨化不全，尤其是有发育异常时，二维超声常常无法完全显示胎儿四肢，孕妇及家属也不理解二维图像，难以想象畸形外观如何及严重程度，运用三维成像技术往往会容易显示肢体的异常，必要时，也可做经阴道超声三维检查。比如，本研究中的一例双胎妊娠，早期发现两个胚胎，临床诊断为双胎妊娠，一家人很高兴，而孕12+6周时，二维发现其中一个胎儿的肢体显示不全，前后多家医院检查，孕妇及家属均不太相信，到我院超声科行三维彩超检查发现双胎妊娠，并腿畸形（见图3），很直观地显示了畸形的严重程度，随即做出引产决定，以药物流产的方式终止妊娠，产后外观与产前三维彩超检查一致（见图4）。

当然，三维超声技术成像的优劣，取决于二维超声图像质量的好坏，受孕妇腹壁脂肪过厚，羊水过少，胎盘及羊膜带等因素干扰，三维超声成像也具有一定的局限性。同时，某些胎儿肢体畸形在孕早期表现不明显，如本组研究中漏诊的一例多趾畸形，仅左足外侧多趾，回顾发现左足紧贴胎盘，二维没有发现，也未做三维成像检查；一例右手中指、无名指和小指膜性并指；另一例足内翻完全无法发现；本组漏诊一例多发性关节挛缩，原因是：孕早期产前超声检查时间较短，见胎儿躯体仰卧自然，即迅速完成NT测定及其他结构筛查，未仔细观察胎儿在宫内的运动状况，以及胎儿四肢是否处于僵直或挛缩状态、能否运动。因此，超声检查过程中要留意胎动情况，如反复多次检查，胎儿始终无活动或者运动姿势僵硬，要警惕多发性关节挛缩或运动不能综合征，应多次随访观察，以期早诊断，早处理。一例多发性关节挛缩，在孕13周时怀疑，观察到17周复查后引产证实。因本组研究病例有限，而胎儿肢体畸形多种多样、复杂多变，在孕早期，三维超声成像技术对胎儿肢体图像采集后进行后处理与分析，可节约扫查时间，采集数据量大，是否对其他畸形有诊断价值，有待进一步研究。

综上所述，在孕早期做NT检查的同时，若发现或者怀疑胎儿肢体发育异常时，及时运用三维成像技术，可以快速直观地显示胎儿肢体畸形。同时，便于临床医师与孕妇及家属沟通，为制定合理治疗方案提供客观的依据，早诊断便于家属早做决策，对孕妇身体及心理健康有重要意义。

图3 双胎妊娠，并腿畸形声像图

图4 双胎妊娠，并腿畸形引产后

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