移动—分离式PICC换药专用车的研究与设计

刘成友，秦航，王雨荷，田书畅，蔡静，邓民

南京医科大学附属南京医院 a.医疗设备处；b.肿瘤内科；c.财务处，江苏 南京 210006

引言

经外周静脉穿刺中心静脉置管术（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，使导管可直达靠近患者心脏的大静脉，PICC可避免化疗药物与上肢静脉接触，防止化疗药物对静脉血管的伤害，此外，由于近心端大静脉回血流量大、流速快，可以迅速冲稀化疗药物，减少患者静脉炎的发生[1-2]。PICC可以减轻患者痛苦、提高患者生命质量，目前已经被广泛地应用于临床[3]。

PICC在临床上具有双重意义：对患者而言，“一针治疗”方式可避免反复静脉穿刺给病人造成的痛苦；对于化疗间歇期间的患者，只需要用生理盐水封管一次，为患者带来便利；技术成熟、安全，可有效避免或减少并发症的发生，从而可降低患者的治疗费用[4-5]。对医护人员而言，“一针治疗”方式可用于对患者输液治疗、采集血样等操作；PICC置管便利、方便快速、维护简单；PICC置管术后维护无需手术室，只需操作台或床旁便可进行相应操纵[6]。然而在实际临床应用中，PICC置管时无统一工作台，不同性别、年龄、体型、病床高度都会给医护人员带来不同的挑战，研究显示，单只手臂体重占患者体重的1/9，高负荷、长时间的托举对助手而言无疑是一项巨大的考验。此外每次更换敷料时医护人员需要准备PICC换药包一套、10 mL预冲注射器1支、思乐扣1个、输液接头1个以及75%医用酒精、无菌棉签等，常规托盘难以满足治疗需求。基于此，本文旨在提出一套移动式PICC置管消毒固定支架，以满足不同年龄、性别、站式、坐式以及卧式的置管换药需要，该设计已经被授权国家实用新型发明专利。

1 PICC日常护理及存在问题

1.1 PICC日常护理

现行PICC置管术大多在B超引导下进行导管置入，范围是整个上臂和前臂近肘部1/3处，PICC术后每周需要更换敷料一次，每次更换敷料时需执行无菌操作，消毒时需要患者PICC置管侧手臂外展90°，由助手抬起患者手臂进行消毒，消毒范围大于15 cm×20 cm，消毒时间为3～5 min。PICC护理过程中在穿刺点处放置一块约2 cm×2 cm大小的纱布再加以透明贴膜，这样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况[7-8]。一般情况下24 h更换贴膜，以后每周更换一次，如有出血、污染、潮湿应随时更换。更换时注意要自下而上的去除贴膜，不要用手触动贴膜覆盖区内的皮肤，严格无菌操作[9-10]。严密观察穿刺点有无出血、水肿，触摸穿刺点有无疼痛、硬结，如有疼痛、硬结发生，可用喜辽妥涂抹效果较好；如出血量较少直接更换贴膜即可，如出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置凝胶海绵止血。每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管再送入血管中，以防感染。每次输液时观察输液速度，如滴速不畅，可能有管道堵塞现象，并于每日输液完毕后用20 mL生理盐水脉冲封管。

1.2 PICC并发症

如前所述，PICC置管术由于其安全性较高、可靠性较强以及在患者体内的留置时间较长等，在临床上应用效果较为显著，然而，大量临床观察表明，PICC置管术后常伴随相应的并发症，对患者的正常生活造成较大影响。大量报道显示，常见PICC并发症与PICC日常护理、换药等有着直接或间接的关系[4-5]，常见PICC并发症，见图1。

图1 PICC常见并发症

1.3 传统PICC换药存在的问题

目前在实际临床应用中，PICC换药无统一工作台或规范化换药治疗车。常规的PICC换药存在不足主要表现在：普通换药车一般用于床边PICC换药，由于换药车表层面积较小，难以同时满足患者手臂和换药包等物件的摆放，通常情况下医护人员会将部分换药用品，如手套、碘伏、酒精、无菌棉签等放置于床头柜表面，该操作模式容易造成操作不完整、不规范，同时不能保证消毒、灭菌完全，增加患者穿刺口感染几率[11-12]。此外，换药车不易完全消毒，致使无菌病房不能使用此类换药车；当不使用换药车对卧床患者进行换药时，目前，临床常见的做法是把无菌巾直接铺在床褥和患者身上，这种换药方法会出现诸如无菌面不平整、消毒灭菌差、穿刺口易感染，此外二次感染的几率也大大增加；当在PICC室换药时，PICC换药室工作台多为普通固定办公桌，桌面平整，面积较大，有利于摆放消毒包等物件，然而，每次换药维护时间约为20～30 min，维护过程中患者胳膊必须保持固定状态，硬质桌面支撑流线型较差，难以使得患者长时间保持静止状态，而且硬质桌面易引起患者肢体麻木酸痛，不能保持静止状态会导致导管意外脱出，存在安全隐患[13-14]。

2 床边移动—分离式换药专用车设计思路

床边移动—分离式换药专用车的设计以患者安全为第一准则，兼顾考虑患者舒适度以及医护人员操作简便性，立足全方位满足不同年龄、性别的需要，同时应满足坐式、卧式以及立式的换药需要，此外，床边移动—分离式换药专用车应满足无菌病房换药需要。

3 PICC专用换药车设计

3.1 材料

移动—分离式换药专用车，包括底座、工作台、托架等部分组成，其中托架使用海绵内衬，皮质外包；移动轮采用2×Ф100 mm×25 mm×17 mm聚氨酯橡胶万向轮，带刹，2×Ф100 cm×25 cm×17 cm聚氨酯橡胶定向轮，不带刹；连接部分采用Ф65 mm×600 mm×240 mm和Ф50 mm×550 mm×220 mm连接塑钢气压杆；其余部分采用不锈钢材料。

3.2 技术难题

移动—分离式换药专用车需要解决的主要问题有：①换药专用车应适用于不同年龄、性别、身高的护理人员的操作，换药专用车工作台可以自由升高和降低；② 换药专用车应适用于不同年龄、性别、身高的后患者的肢体固定，换药专用车应满足自由上升和下降功能；③ 对于卧床或行动不便的患者，要求换药专用车牢固，不会侧翻，避免给患者造成二次伤害；④ 对于无菌病房患者，换药专用车应提供床边固定支架；⑤ 对于卧床患者，换药专用车应提供可多方位转动的上肢臂托架。

3.3 换药专用车的制作

移动—分离式换药专用车是由移动工作台、机械上肢支架以及床边固定底座组成（图2～3）：机械上肢支架可快速安装于移动工作台上，也可将机械上肢支架安装于床边固定底座上，固定底座采用紧扣螺丝固定在床边支架上，前者满足换药车可移动特性，后者满足患者上肢臂托举及无菌病房换药，对于特殊患者亦可增加上肢臂约束带。

图2 PICC换药专用车移动工作台

图3 PICC换药专用车上肢支架

上述移动工作台是由铸铁底座、四轮支撑、气压杆及其联动装置、储物抽屉、工作台面以及机械上肢支架接口组成。铸铁底座厚度20 cm，可降低换药专车的重心；四轮支撑使用的是两静音万向轮+两静音定向轮，万向轮标准为Ф100 mm×25 mm×17mm聚氨酯橡胶万向轮，带刹，定向轮标准为Ф100 mm×25 mm×17 mm聚氨酯橡胶定向轮，不带刹，单只万向轮承重50 kg以上；液压杆及其联动装置焊接在铸铁底座上，气压杆规格采用Ф65 mm×600 mm×240 mm（杠径、打开长度、行程长度），气压杆控制销通过T型槽键控制，气压杆最大行程即为工作台升降最大高度差；储物抽屉可左右同时打开，用于放置换药包等器件；机械上肢支架接口采用80 mm×80 mm×40 mm燕尾键槽，键槽上端开放；机械上肢支架是由对应槽键、阻尼式转动支点、上肢臂托架顶端为球形槽的液压杆组成。PICC换药专用车上肢支架由燕尾槽插销结构、机械臂气压杆及其联动装置以及上臂支架组成，其中燕尾槽插销结构对应机械上肢支架接口，尺寸略小于机械上肢支架接口；机械臂气压杆底端采用阻尼转轴结构连接到燕尾槽键顶端，气压杆规格采用Ф50 mm×550 mm ×220 mm；使用球形槽结构连接气压杆和上肢臂支架，支架采用曲状面结构，内衬海绵，外接皮质，可根据情况增减上肢臂约束带。

4 使用方法

如前所述，可将该移动—分离式PICC换药专用车可用于PICC换药室、一般床边换药以及无菌病房换药。不同场合换药车使用方法如下：PICC换药室，此时将PICC换药专用车上肢支架插入专用车移动工作台侧面燕尾键槽接口中，换药护士和助理护士对立而坐，换药包等相应器件可摆放于操作平台，方便换药护士和助理护士取放，对于不同PICC换药操作者，护士可使用T型键槽调整换药专用车高度，以适应操作者最佳高度，对于不同患者，如身高、性别、年龄等，护士可调整上肢支架旋转角度、高度等，以适应患者最佳体位摆放，对于特殊患者，可适当增加约束带；一般床边换药，只需将PICC换药室换药车推至病房即可进行相应操作，此时储物抽屉可根据换药人数进行增添换药包数；无菌病房换药，对外来器械消毒要求较高，因此，不可能将移动车从感染去推至病房，此时，护士可将上肢支架拆卸下来，并进行相应消毒，携带消毒后的上肢支架和床边固定底座进入无菌病房进行换药，换药包应置于床头柜表面，由单人操作换药，助理护士递交换药包等器件。

5 结论与讨论

PICC置管术因其安全可靠、操作方便,一次置管成功率高,目前在临床上已经得到广泛的应用。相应的PICC置管术后并发症发病率经久不下，大量的临床报告显示，感染性静脉压、穿刺点出血、上肢肿胀等均与PICC置管护理不当有直接或间接关系[9,15-17]。基于此，结合本人多年PICC置管护理经验，提出一种移动—可拆卸式PICC换药专用车，该换药专车主要优点有：可通过T型键槽调整操作工作台高度，满足不同年龄、身高换药操作人员的最佳操作高度；可通过阻尼转轴结构、球形槽结构以及机械臂气压杆，多角度、多自由度对上肢支架进行高度和角度的调整，可使患者获取最佳体位和上肢臂摆放位置；上肢支架采用曲面结构，内衬海绵，外包皮质，能为患者提供柔软而舒适的皮肤接触面；可拆卸式上肢支架，可进行局部消毒，以满足无菌病房患者换药需求；换药专用车操作平台和上肢支架分立式，可有效的减少感染几率等。不同于其他既定病患治疗和护理，PICC没有统一的治疗车、不同医院对PICC规范操作不尽相同，目前，对于很多PICC置管术后并发症仍处于理论研究阶段。如何减轻患者病痛，最大程度上提高PICC患者生活质量，是每一个PICC护理人员的努力方向和最终目标。本文所提移动—分离式PICC换药专用车在换药操作复杂度上、提高患者舒适度上均具有一定优势，如何提高医护人员效率、减少患者换药时间、功能添加和改进将是笔者接下来努力的方向和研究重点。

[参考文献]

[1] 陈青,周晓蓉,刘建红,等.超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管的环节控制[J].护士进修杂志,2013,(11):1035-1037.

[2] 李娜,张岚.肿瘤患者PICC置管并发症及护理[J].转化医学电子杂志,2016,3(8):62-65.

[3] 孙媛媛.PICC置管患者健康教育效果评价现状及指标体系的构建[D].济南:山东大学,2016.

[4] 张晓磊.延续护理在PICC置管的肿瘤患者中应用效果分析[D].延吉:延边大学,2016.

[5] 田爱萍.PICC置管后静脉血栓形成的护理干预[J].护士进修杂志,2013,(13):1230-1231.

[6] 郭庆玲,胡小珏,李韬韬.PICC置管不良事件发生原因分析与处理对策[J].继续医学教育,2016,(3):103-105.

[7] 何乾英,唐忠敏,覃秀玉,等.PICC置管后致静脉血栓的护理[J].蛇志,2016,(1):95-97.

[8] 胡蒙.PICC置管术后上肢深静脉血栓发生率及相关危险因素分析[D].天津:天津医科大学,2015.

[9] 昌吉梅.肿瘤化疗患者PICC置管后常见并发症分析及护理对策[J].中外医学研究,2015,(3):87-89.

[10] 王苏兰.Meta分析法比较国内超声引导下改良Seldinger技术PICC置管与传统PICC置管术的临床效果及并发症[D].长沙:中南大学,2014.

[11] 彭姗姗,罗蕾,殷利,等.移动式PICC导管换药车的研制[J].护理学报,2016,(8):70-71.

[12] 汤桂英,章哲华.移动PICC换药车研制的优化方案[J].浙江医学教育,2017,(1):25-26.

[13] 匡哲湘.改良门诊换药法用于PICC导管相关性血流感染的预防价值探讨[J].世界最新医学信息文摘,2016,(94):3-4.

[14] 蔡国英,章哲华.床边调节式PICC穿刺专用车应用的优质护理体现[J].浙江医学教育,2013,(3):19-20.

[15] 张兰凤,王琴,陈文琪,等.一种专用于PICC置管患者的上臂循经艾灸器制作与应用[J].中国医疗设备,2017,32(7):35-37.

[16] 葛晓霞,张兰凤,钱玉兰.肿瘤内科PICC导管非计划性拔管的危险因素分析[J].护理管理杂志,2016,16(4):284-285.

[17] 陈影.血液肿瘤患者外周静脉置入中心静脉导管术应用中的护理观察[J].检验医学与临床,2015,12(2):258-260.