复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能及并发症的影响分析

韩 梅 王军亮 赵 昭

深圳市第二人民医院麻醉科，广东深圳 518035

手术和麻醉两种方式均会导致患者在治疗过程中产生焦虑恐惧等不良情绪，特别对于老年患者来说，其自身处于功能退化状态，加之疾病对机体带来的损伤，手术过程带来的疼痛等都会引起机体强烈的应激反应[1]。老年患者在腹部手术及术后极易发现肺部感染等并发症影响其肺功能，手术的麻醉方式及麻醉效果对患者的康复、预后都有极大的影响[2]。因此寻求一种良好的老年腹部手术患者麻醉方式，从而预防和减轻应激反应一直是相关临床学者关注的重点[3]。本研究观察了复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染的影响情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2010年5月～2016年3月本院收治的70例行腹部手术的老年患者作为本次研究对象。按随机数字表法分为观察组和对照组。整个研究均在患者知情同意的前提下进行，并经本院伦理委员会的批准同意。观察组男19例，女16例，年龄63～79岁，平均（69.3±7.2）岁；对照组男18例，女17例，年龄62～80岁，平均（69.2±7.0）岁。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）老年患者拟行腹部手术者；（2）入院前未接受其他治疗；（3）血常规及肝肾功能正常；（4）无药物过敏史；排除标准：（1）呼吸功能不全或有肺部感染者；（2）既往肺部手术史；（3）凝血功能异常；（4）有药物过敏者或认知功能障碍；（5）严重肝肾功能疾病。

1.2 方法

两组患者术前12h禁食，并未使用各类镇痛及麻醉药物，于术前30min肌内注射0.5mg阿托品（遂成药业股份有限公司，H41021256），0.1mg苯巴比妥（哈药集团三精制药有限公司，H23021166），进入手术室后建立静脉通道，按10mL/（kg·h）脉滴注乳酸林格氏液扩容。观察组复合硬膜外麻醉，患者左侧卧位，行椎间隙穿刺并植入硬膜外导管3cm，固定后经导管注入1.5%的利多卡因4mL（无锡市第七制药，H32025695），确定导管处于硬膜外腔。5min后追加1.0%的利多卡因3mL确定平面后，行全麻。静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业，H20031037）0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，H20060869）0.3mg/kg。诱导后进行气管插管，接麻醉机行机械通气，术中以丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，H20123138）6～ 100mg/（kg·h），瑞 芬 太 尼（江苏恩华药业股份有限公司，H20143314）0.1～0.125g/（kg·min）进行麻醉维持。对照组患者采用单纯全麻，方法及药物剂量与观察组相同。

1.3 观察指标[4-5]

比较两组患者治疗后的肺部感染发生率及认知功能障碍发生情况，采用MMSE量表对患者的认知功能情况进行计分评定，MMSE量表评分判定标准需根据患者的受教育程度进行判定，文盲评分＜17分，小学程度＜20分，中学及以上文化程度者＜24分，即判定为认知功能缺损[4]。并对两组患者治疗前后肺功能指标（最大自主通气量（MVV）、分钟通气量（VE）、一秒用力呼气量（FEV1）、残气量（RV）、总肺容量（TLC））进行检测比较。肺功能相关指标本采用Hl-101简易肺功能测试仪（日本CHEST公司）进行测定，包括最大自主通气量（MVV）、分钟通气量（VE）、一秒用力吸气量（FEV1）、残气量（RV）、总肺容量（TLC）等，计算两组的（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC值进行比较。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者肺部感染发生情况比较

观察组肺部感染总感染率为20.00%，显著低于对照组45.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者肺部感染发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者术后认知障碍发生情况比较

两组经治疗后3d内，观察组认知障碍发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后3h、6h、1d、3d的MMSE评分与术前1d比较均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且明显低于同时间点对照组的评分，差异有统计学意义（P＜0.05）；而观察组仅术后3h及6h明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2～3。

表2 两组患者术后认知障碍发生情况比较[n（%）]

表3 两组患者手术前后MMSE评分比较（± s，分）

表3 两组患者手术前后MMSE评分比较（± s，分）

组别 n 术前1d 术后3h 术后6h 术后1d 术后3d 术后7d观察组 35 28.82±1.33 23.71±1.05 24.22±1.21 26.82±1.11 28.61±1.34 28.81±1.29对照组 35 28.69±1.28 21.12±1.13 22.15±1.14 24.22±1.17 24.71±1.10 27.52±1.23 χ2 0.4167 9.9334 7.3665 9.5376 13.3086 4.2817 P 0.6782 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0001

表4 两组患者治疗前后肺功能指标比较（ ± s，%）

表4 两组患者治疗前后肺功能指标比较（ ± s，%）

注：与本组手术前比较*P＜0.05

组别 n 指标 手术前 术后1天 术后3天观察组 35 （MVV-VE）/FEV1 91.03±8.92 87.61±8.77 89.11±8.38对照组 35 90.71±8.57 70.01±7.66* 72.43±7.12*t 0.1530 8.9420 8.9739 P 0.8788 0.0000 0.0000观察组 35 MVV/FEV1 83.22±7.49 80.43±8.52 81.56±7.57对照组 35 82.20±7.84 64.21±6.97* 67.66±6.71*t 0.5565 8.7174 8.1292 P 0.5797 0.0000 0.0000观察组 35 RT/TLC 32.15±3.19 33.25±3.50 32.93±3.14对照组 35 31.47±3.07 48.32±4.13* 44.31±4.20*t 0.9087 17.0844 12.8385 P 0.3667 0.0000 0.0000

2.3 两组患者治疗前后肺功能指标比较

患者手术后，对照组（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而RV/TLC显著上升；观察组相应则无统计学意义（P＞0.05），且观察组术后1d及3d时，（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1及RV/TLC均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

手术治疗过程中和手术后创口及机械损伤带来的疼痛刺激和麻醉都会引起一系列神经内分泌反应，进而造成机体各器官产生相应的应激反应，患者免疫功能会因此受到影响[5-7]。腹部手术多具有时间长、创伤大等特点。单纯全麻是目前临床腹部手术常用的麻醉方式之一，小剂量的静脉全麻会导致患者在手术中发生大幅度的血流动力学波动和强烈的应激反应，而加大静脉全麻药物的剂量的则会延长患者的苏醒时间[8-9]。患者产生的应激反应主要以神经内分泌反应为主，其中交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多是主要的临床特征[10]。腹部手术多有切皮、气管插管等影响患者肺功能及引起肺部感染的操作过程，且上腹部手术创伤极易损伤腹部肌肉、周围神经及脏器功能，产生剧烈疼痛[11-14]。老年患者肺实质的弹性组织逐渐减少，纤维结缔组织逐渐增加，肺泡也逐渐增大，总面积不断减少，上述变化造成老年患者的肺功能不断退化[17]。

适宜的麻醉方式还能缓解患者的高代谢状态，对降低患者术中和术后并发症的发生率也具有积极意义。肺部感染是腹部手术最常见的并发症，诱因多样，而术前麻醉方式也是其中之一。本研究中观察组肺部感染总感染率为20.00%，显著低于对照组45.71%（P＜0.05）。老年患者由于长期卧床，发生感染的几率也大大增加[15-16]。复合硬膜外麻醉对呼吸功能的影响显著低于单纯全麻，而且避免了全麻诱导中插管和拔管的刺激[18-19]。两组经治疗后3d内，观察组认知障碍发生率明显低于对照组，患者手术后，对照组（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1均显著下降，RV/TLC则上升（P＜0.05），而观察组相应则无统计学意义，且观察组术后1d及3d 时，（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1 及 RV/TLC均显著优于对照组。认知功能障碍也是患者术后常见并发症，研究发现高龄是发生术后认知障碍的危险因素[20]。复合硬膜外麻醉与认知障碍发生的诱导因素具有较少联系，且该种麻醉方式所具有的优点又能恰好减少认知障碍的发生[21]。对照组患者采取的单纯全身麻醉法能抑制患者大脑皮层的边缘系统及下丘脑对大脑皮层投射系统[22]。但在手术过程中患者腹部手术区域产生的伤害性刺激，会通过患者交感神经低级中枢进行传导，单纯全麻并不能完全抑制该过程[23]。因而会造成患者的肾素-血管紧张素系统和交感-肾上腺髓质产生兴奋，儿茶酚胺的释放随之增加，并使机体的分解代谢处于亢进状态[24]。因而患者在手术中极易出现心率加快、血压和血糖升高等状态，其心肌耗氧量会发生显著的上升，严重时会出现心律失常、心脑血管意外等威胁患者生命安全的现象。而且有研究证实单纯全麻无法完全抑制患者气腹时产生的应激反应。

而复合硬膜外麻醉除了能很好的阻断腹部手术区域产生伤害性刺激向中枢传导过程，抑制交感神经的活性，减少肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌而减缓心脏应激反应[25]。还能抑制儿茶酚胺及皮质醇的过量释放，使阻滞区域的血管扩张，利于稳定血流动力学，并有效地抑制患者上腹部手术应激反应的形成，消除了手术产生的牵拉反应以缓解患者在围手术期产生的心脑血管反应。而且复合硬膜外麻醉具有更平稳、苏醒更迅速的优点，在阻断迷走神经的同时，可完全镇痛，具有较好的肌松效果。而且与单纯全身麻醉相比，复合硬膜外麻醉在手术期间仅需适宜剂量的肌松和镇痛药，就可产生良好的镇痛和肌肉松弛效果，不会因大剂量的麻醉药物使用引起手术期间和手术后血流动力学大幅度波动，从而有效降低患者心脑血管并发症的发生率。小剂量的麻醉药物也能缩短患者苏醒时间而降低术后躁动发生率。同时，患者的早期苏醒对患者进行自主意识的深呼吸具有极大帮助，此过程能够显著改善患者术后肺不张的现象，并有效减缓肺部感染的发生。

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