高危型HPV检测作为初筛策略在宫颈筛查中的意义探讨

王 意 余 凡 彭秀红 曾俐琴 罗喜平

广东省妇幼保健院妇科，广东广州 510010

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，2012年WHO估计全球有52.8万例宫颈癌新发病例，其中约85%发生在欠发达地区，可导致阴道流血、排液等症状，严重者可有贫血、恶病质等全身衰竭症状，且估计同期有26.6万例妇女死于宫颈癌[1-2]。在过去的70年里，一直遵循细胞学为首的三阶梯宫颈癌筛查策略，使宫颈癌得以早期发现和治疗，其发病率和死亡率已有明显下降，如在美国，细胞学筛查的广泛应用已使宫颈鳞癌所致的病死率明显下降，宫颈癌仅为恶性肿瘤引起美国女性死亡的第14位[3]。然而，细胞学检测却存在许多缺陷，由于灵敏度低，缺乏专业医师，因此每年约漏诊30%的新病例[4]。而人乳头瘤病毒是宫颈癌的主要致病原因，2015年ASCCP指南和2016年ACOG指南均明确提出HPV可以作为25岁以上女性的初筛策略[5-6]，那么HPV作为筛查策略，对比传统的细胞学有何优劣？本文通过对1774例女性的回顾性分析，比较细胞学和HPV作为筛查方案的差异，初步评估hrHPV作为初筛策略的意义；并探讨HPV16、18分型，对于对HPV阳性者，及细胞学阴性HPV阳性人群进一步分流的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年7月～2015年7月就诊的机会性筛查的患者共1774例，均因TCT或hrHPV异常，或临床症状（如白带增多、性生活出血）转诊阴道镜检查，并行阴道镜下活检。年龄21～62岁，平均（39.6±4.3）岁；性生活史3年以上，排除3d内阴道用药或阴道冲洗。

1.2 方法

（1）TCT检测：收集宫颈脱落细胞标本采取Thinprep2000系统程序化处理，根据2001年修订的TBS分类系统进行细胞学诊断。（2）HPVDNA检测：采用PCR体外扩增法进行，检测14种 高 危 型 HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）。（3）宫颈组织活检：所有病例均行阴道镜检查，阴道镜下见异常者定点活检，未见异常者随机活检，Ⅲ行转化区者同时行ECC检查。

1.3 判定标准

以病理检查结果为“金标准”。

1.4 统计学处理

分别用频数和百分比表示HPV型别在宫颈病变的分布情况；所有的数据均采用统计学软件SPSS13.0处理分析，计数资料率的比较采用χ2检验，不同方法对病理诊断≥CIN2的效能采用四格表法分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查方法的比较

1774例患者中，共检出CIN1 679例，CIN2 193例，CIN3 145例，宫颈恶性肿瘤22例，CIN1、2、3及宫颈恶性肿瘤的检出率分别为38.3%、10.9%、8.2%、1.2%。HPV筛查以hrHPV（+）为阳性，细胞学以≥ASC-US为阳性，病理学以诊断≥CIN2为阳性，细胞学和hrHPV作为筛查方案的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较见表1～3。可见，hrHPV筛查的灵敏度及阴性预测值均明显高于细胞 学 筛 查（90.00% vs 60.00%，94.23% vs 86.32%，χ2=4.583，P=0.038），对CIN2+的病变，hrHPV 筛查的灵敏度可达到90.00%，这就意味着能筛查出更多的宫颈高级别病变。

2.2 对于hrHPV初筛（+）的患者的分流

1774例患者中，hrHPV（+）者1150例，其中仅324例（28.17%）病理学诊断证实为CIN2+。对hrHPV初筛（+）的患者进一步分流，当选择细胞学≥ASCUS为分流条件时，在512例≥ASCUS中检出CIN2+ 201例；当选择HPV16/18为分流条件时，在382例HPV16/18（+）中检出CIN2+ 156例。细胞学≥ASCUS或HPV16/18（+）为分流条件时，二者对CIN2+的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较见表2。显示对比细胞学≥ASCUS，以HPV16/18（+）作为分选条件的灵敏度低（48.15% vs 62.04%）而特异性高（72.64% vs 62.35%），差异有统计学意义（P＜0.01）；而二者的阳性及阴性预测值相似，差异有统计学意义（χ2=5.287，P=0.021）。见表4～6。

表1 细胞学（≥ASC-US为阳性）对于病理诊断≥CIN2的诊断情况

表2 hrHPV对于病理诊断≥CIN2的诊断情况

表3 细胞学（≥ASC-US为阳性）和hrHPV对于病理诊断≥CIN2比较

2.3 存在HPV(-)的宫颈癌

1774例患者中，共检出宫颈恶性肿瘤22例（包括鳞癌19例，腺癌3例），其中HPV16(+)16例（72.73%）、HPV-18(+) 1例（4.55%），而HPV(-)2例（9.1%）。这2例HPV(-)的宫颈癌，细胞学结果均明显异常，1例为腺癌，细胞学结果为AGC，1例为鳞癌，细胞学结果为HSIL。

表4 细胞学≥ASC-US对于hrHPV初筛（+）的患者分流的诊断情况

表5 HPV16/18（+）对于hrHPV初筛（+）的患者分流的诊断情况

表6 细胞学≥ASC-US或HPV16/18（+）对于hrHPV初筛（+）的患者的分流

2.4 单用细胞学筛查，存在较高CIN2+漏诊率；细胞学阴性/hrHPV阳性患者，HPV16/18阳性的患者具有较高的CIN2+风险。

本研究共检出细胞学（-）女性1053例，其中hrHPV（+）者为638例，在这638例患者中，检出CIN2+ 123例（19.28%），CC 8例（1.25%），也就是说，单用细胞学筛查，会漏诊11.68%（123/1053）的CIN2+，即相当于每8.5名细胞学（-）患者中，就有1名CIN2+被漏诊。

在细胞学（-）hrHPV（+）患者中，病理学正常、CIN1、CIN2、CIN3、宫颈癌中 HPV16/18阳性率分别为：30.15%、34.98%、41.18%、59.57%、87.50%（见 表7），即随着宫颈病变的加重，HPV16/18感染所占的比例逐渐增加。同时发现，细胞学阴性/hrHPV阳性患者，HPV16/18阳性的患者具有较高的CIN2+风险(27.39%)，而非HPV16/18的其他12型hrHPV阳性女性仅为14.71%，差异有统计学意义（P＜0.01，OR为2.19）。见表8。

表7 细胞学（-）hrHPV(+)者中HPV16 /18阳性的分布特征[n（%）]

表8 细胞学（-）hrHPV(+)者中HPV16/18（+）的CIN2+风险［n（%）］

3 讨论

3.1 hrHPV筛查的灵敏度及阴性预测值均明显高于细胞学

hrHPV感染是引起宫颈癌的主要原因，研究证实以HPV作为筛查策略的敏感性和可重复性明显优于细胞学[7]。ATHENA是美国第一个大型的前瞻性研究，在对42 209名25岁以上的受试者随访3年，发现3年后在细胞学（-）者中CIN3+的发生率为0.8%，而HPV(-)者中为0.3%[8]，证实HPV作为初筛比细胞学初筛有更高的保护性。

而本研究结果显示，以病理学≥CIN2为阳性，细胞学和hrHPV筛查的灵敏度分别为60%和90%，阴性预测值分别为94.23%和86.32%，证实hrHPV筛查的灵敏度和阴性预测值明显高于细胞学。本研究发现，在1053例细胞学（-）女性中，检出CIN2以上病变123例，即如果单用细胞学筛查，相当于每8.5名细胞学（-）患者中，就有1名CIN2+被漏诊。而HPV检测高的灵敏度，能在基线水平发现更多的CIN2+，因此获得早期治疗机会进而阻断其进展为宫颈癌的风险。

3.2 对于hrHPV筛查阳性的患者，进一步采取细胞学或是HPV16/18分流是必要的

HPV感染具有普遍性和一过性的特点，只有少部分持续感染的女性，才会发展为CIN或宫颈癌[9]。ATHENA研究数据显示：对于HPV(+)者进行HPV16/18分型分流，或以细胞学≥ASCUS分流，对于CIN3+的敏感性分别为59.5%和52.8%，阳性预测值分别为（15.5%和14.1%），差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）[10]。

而本研究显示HPV筛查对于CIN2+的特异度为41.58%，明显低于细胞学的64.29%，在1150例hrHPV（+）者中，仅324例（28.17%）病理学证实为CIN2+。HPV作为初筛的特异性低，导致相当数量的一过性HPV感染的女性被筛查出来，因此对HPV初筛（+）者进一步分流是十分必要的。本研究数据显示：细胞学≥ASCUS或HPV16/18（+）为分流条件时，两者对CIN2+的诊断灵敏度分别为62.04%和48.15%，特异度为62.35%和72.64%，显示HPV16/18（+）作为分选条件的灵敏度低而特异性高，差异有统计学意义（P＜0.01）。本研究显示以细胞学≥ASCUS作为为分流条件对CIN2+的诊断有更高的灵敏度62.04%，可能是由于我们实验室检测出更多的ASCUS结果。由于ASCUS的不确定性，可重复性差[11]，且由于实验室之间的诊断差异，使用细胞学≥ASCUS作为HPV(+)者的分选策略，可能导致极大的变异。而使用HPV16/18作为分选，可以提供客观的结果，并具有较高的特异性，从而简单易行并方便判读结果。

3.3 细胞学可以弥补HPV(-)宫颈癌的漏诊。

事实证明存在HPV(-)宫颈癌，de Sanjose S等收集全球38个国家的宫颈癌石蜡标本，发现宫颈癌HPV(-)率为15%，其中鳞癌HPV(-)率为13%，腺癌为38%，腺鳞癌为19%[12]。本研究结果显示，1774例患者中，共检出宫颈恶性肿瘤22例（包括鳞癌19例，腺癌3例），其中2例HPV(-)（9.1%）。分别为腺癌1例，细胞学结果为AGC；鳞癌1例，细胞学结果为HSIL，所以，联合筛查可以最大限度的及时发现宫颈癌，防止HPV（-）宫颈癌漏诊。Blatt AJ的研究也证实相同的结论[13]。

3.4 对于细胞学阴性/hrHPV阳性的女性，进行HPV16/18分型检测可降低宫颈高级别病变的漏诊率。

对于细胞学阴性/hrHPV阳性的结果目前仍是临床处理的困境[14]。Schutze DBL等研究发现，细胞学阴性/hrHPV阳性患者发生CIN3+的3年累积风险为4.7%，HPV16阳性者上升至10.6%，HPV18阳性者为5.9%[15]。本研究分析发现，在细胞学(-)hrHPV（+）患者中，随着宫颈病变的级别升高，其HPV16/18（+）的感染率逐渐增加。在细胞学阴性/hrHPV阳性患者，HPV16/18阳性的患者具有较高的 CIN2+风险（27.39%），而非HPV16/18的其他12型hrHPV阳性女性仅为14.71%，差异有统计学意义（P＜0.01，OR为2.19）。所以，对于细胞学阴性/hrHPV阳性的女性，如果条件允许，尽可能进行HPV16/18分型检测分流，降低宫颈高级别病变漏诊的风险。本研究认为由于HPV检测的高敏感性、阴性预测值及极高的可重复性，宫颈癌筛查的未来更可能是融合或以HPV检测为主的多种筛查方案并存。对于HPV初筛阳性的女性，进一步以细胞学≥ASCUS，或HPV16/18分型分流，可最佳平衡筛查敏感性和特异性，既识别出可能进展为浸润癌的癌前病变，同时避免对一过性HPV感染的过度探查和治疗，减少人员恐慌和资源的浪费。特别是以HPV16/18对HPV(+)患者进一步分流，比细胞学分流对CIN2+的诊断特异性更高，有更可靠的临床效果指引其阳性者立即转诊阴道镜。

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