医疗纠纷中不可忽视的另一方——医务人员的心理危机与干预

文/樊 荣

纠纷个案中的心理演变

某日，某医院发生了一起较为严重的医疗纠纷。患者很年轻，却发生了发生率极低的并发症，且评估预后不佳。医院所有相关人员都集中努力试图减轻患者的痛苦并缓解家属的愤怒。但有一个人却被忽视了，那就是纠纷的另一方——当事医师。医患办明显感觉到了该医师的异常。

事发第二天，见该医师面容憔悴，眼神恍惚，结膜充血，明显经历了一个不眠之夜。情绪表现为紧张、坐立不安，对外界刺激非常敏感。言谈中情绪波动，可以体会到愤怒、否认、抑郁、悲观等多种不良情绪交替出现，心绪不宁。“这不是真的吧”“怎么让我赶上了”“我怎么这么倒霉”……应激下的思维波动表现出明显的焦虑。为了尽最大努力挽回预后，医院邀请了多家医院专家会诊，不菲的会诊费都是该医师垫付的。“只要患者能好起来，花再多的钱我也认了……”

事发第五天，面色苍白，眼神呆滞，身体的休息无法缓解心中的煎熬。情绪表现为消沉、悲观、压抑、缄默。言谈中可感到无助、无望、懊悔。“我都不知道该怎么办了”“我在求别人一定帮帮我”……应激过后，是对无法改变的现状呈现出的沮丧和抑郁。“周末我去了趟雍和宫，拜了拜……”当一名平日以拯救他人为己任的医生去拜佛以求救赎时，足可见其心中的无助。其实医生最痛苦的时候，就是看着自己的病人走向深渊而自己却无能为力的那一刻。

事发第二十天，患者的恢复没有明显进展，家属的克制濒临崩溃边缘，这种情绪明显传递给了该医师。心烦意乱，焦虑无措。“我做不到”“我受不了了”“我无能为力”……时间所带来的是失望的累积，压抑的是本已不堪重负的神经，表现出重压之下的退缩和回避，也是心理的自我防御。“其实我每一天都在祷告，祈祷她能快快好起来……”而医患办需要做的，是让当事医师尽快从事件中抽离，回归正轨。

医疗纠纷对当事医务人员的心理影响

心理危机理论的创始人开普兰认为，当一个人面对困难情景，事先处理问题的方式以及惯常的支持系统不足以应对眼前的处境，即他必须面对的困难情景超过了他的应对能力时，这个人就会产生暂时的心理困扰。这种暂时性的心理失调状态就是心理危机1。

负向情绪的来源

医疗纠纷作为一种在诊疗活动中出现的较强负向事件，能够给当事医务人员带来显著的负向情绪。其负向情绪的来源可分为被动外界来源和主动内在来源两类。

被动外界来源，是指因医疗纠纷，来自于外界，被动作用于当事医务人员的因素，包括患者及家属的怨言、责骂、威胁，甚至伤医、毁坏公私财物等涉医违法犯罪行为、正常的工作生活被打乱、同事及领导的失望和回避、医院的处罚等。被动外界来源导致的负向情绪2,3包括担忧、恐惧、懦弱、愤怒、抵触、厌恶、憎恨、悲伤、焦虑、警觉、紧张、抑郁、消沉、委屈、倦怠、人际交往障碍等。

主动内在来源，是指当事医务人员本人出于救死扶伤、追求优秀的本能，因发生医疗纠纷之后，来自于自身，由内而外主动作用于当事医务人员的因素，包括对自身的沟通技巧或医疗技术不满意、对沟通或治疗效果不理想以及无法挽回、对病情进展感到失去控制、对患者结局的无奈等。主动内在来源导致的负向情绪4,5包括内疚、自责、失望、抑郁、无助、懊悔、沮丧、逃避、孤立、过度谨慎、自我否定等。

无论是被动或主动来源的负向情绪，长期作用于身体则会对生理产生不良影响，造成心身疾病，包括神经性厌食、失眠、嗜睡、支气管哮喘、消化道溃疡、记忆力下降等。

医疗纠纷对医务人员心理应激反应的分期6

负向情绪的分期

医疗纠纷发生后的最初反应阶段，医师的心理正处于功能性损伤之中，大部分医师会采取怀疑事件本身真实性、否认或质疑纠纷是否真是由自己的责任引起，寻找推卸责任的理由和依据。这是一种应激环境下的心理防御机制。而否认是短暂的，通常不超过1天，在面对事实无法否认或推脱时，便会进入确定责任阶段。

在确定责任阶段，由于对责任的未知和不定性，医师出于外部或内部、被动或主动的来源产生多种负向情绪以及一系列心身疾病。该过程将持续1至2周。

在处理阶段，由于医疗纠纷整体处理过程的漫长及复杂，对医务人员的心理煎熬将会导致其既期待尽早终结，同时又对未知结论保持焦虑、抑郁等不良情绪。该过程通常将持续2个月以上。

在结论后阶段，由于事件已经终结，医务人员已经得到相应的结论。但事件对医务人员的影响尚未马上消除，医务人员有时会因为医疗纠纷而失去自信、失去重返手术台的勇气、失去继续行医的动力，统称为适应障碍。该阶段视个体心理调适能力差异而有所不同，往往会持续3至8周。而无法完成自我心理调适的，可能持续数年甚至终生无法克服自己内心的障碍而放弃事业。

另一项对31位当事临床医生定性的描述性研究中，斯科特提出医疗纠纷发生后，医务人员要经历6个阶段才能“复苏”7，较4阶段分期更为细化。

负向情绪的现况

由于职业本身的工作特性，医务人员承受的心理压力本身较高。一项综合医院医护人员心理健康状况调查中发现，急诊科、ICU、神经外科医护人员，心理压力达到中度以上者占科室人员的90.6%8。

而在医疗纠纷中，医务人员的负向情绪表达则更为普遍，丝毫不逊于患者及家属。据估计，近半数的医务人员在职业生涯中至少一次遭遇第二受害者并受其影响。在2014年对美国以外的1755名内科医生进行的调查发现：大部分内科医生都涉及过严重的患者安全事件，并且大多数承认经受了第二受害者烦恼和影响。最近一项对外科医生的调查显示，80%的人回顾在过去的一年中至少有一次手术相关不良事件，并表示这对他们有很大的负面情绪影响，包括极度的悲伤、焦虑、羞愧感，甚至有些已经达到需要心理咨询的程度9。我国一份调查显示，医疗纠纷组的医生，其工作满意度、心理健康、压力感受以及压力应对能力，与未发生医疗纠纷组的医生相比明显较差10。另一项调查显示，医疗纠纷发生后较医疗纠纷发生前，医务人员表现出明显的抑郁、焦虑、人际关系障碍，心理健康状况明显较差11。

医疗纠纷中当事医务人员的危机干预

危机干预就是对处于困境或遭受挫折状态下的医务人员，通过给予关怀、支持及使用一定的心理治疗方法和行政应对措施予以干预的过程。危机干预的重点是强调恢复正常医疗秩序、恢复正常工作生活，恢复正常心理平衡，使当事医务人员情绪、认知、行为重新回到危机前水平或高于危机前水平。

行政危机干预

当事医务人员在发生纠纷后应及时上报，医患关系相关行政部门及早介入，使当事医务人员尽早脱离应激环境12，避免矛盾焦点，保护当事医务人员恢复正常工作生活。

坚持依法依规解决医疗纠纷，坚持“暴力不协商”“暴力零容忍”。避免“息事宁人”“和稀泥”式纠纷处理方式，坚持公平公正解决纠纷原则，落实处理奖惩做到心服口服，使其从内心认识到自身的错误，放下包袱，轻装上阵，真正做到有则改之、无则加勉13。针对涉医违法犯罪行为，则必须坚决报警维护合法权益。

加强日常法律法规教育训练与危机应对宣传培训。明确医务人员的权利和义务，使其掌握医疗纠纷中的风险防范、沟通技巧、危机应对措施。

人才选拔上重视性格因素。医生救死扶伤需要高精尖的业务水平，同时也应当具有健全的人格、健康的心理14。

建立强有力的患者安全文化。这是对临床医务人员实施支持帮助计划的重要基础。

心理危机干预

构建有效的倾诉与沟通机制，提供解压方法。为当事医务人员提供一个可及时宣泄不良情绪的渠道。不要严厉指责，应尽快通过交谈、倾听等方法使当事医务人员内心压力得以释放，给予心理安慰。对于心理负担重的当事医务人员，可以给予适当的休假，避免带着不良情绪进行工作而再次引起纠纷15。

提供应对知识培训。危机中的个体自身原有的应付机制和解决问题的方法不能满足需求，因此需要为危机中的个体提供有效解决当前问题的方法和建议16。医疗纠纷事件发生后，应当尽早为相关医务人员提供应对知识支持，使相关医务人员了解产生负面情绪的合理性，帮助建立积极的应对系统，提供各种负面情绪应对技巧的服务。

认知干预。个体对危机事件的认知会影响其情绪和应对方式，改变非理性的认知和自我否定，能够使危机中的个体获得对危机的控制。从医患双方的角度出发，确定和理解当事医务人员本人所认识的问题，澄清案件的事实和医患双方的错误认识，矫正自我失败的消极思维。

建立外界支持与心理疏导平台。当个体面对各种压力时，需要得到家庭、亲友、单位、社会的理解与关怀。通过咨询及热线电话、网络服务、微信平台等方式获得帮助，或者依托心理门诊或心理咨询室，有针对性地进行心理辅导和干预，使尽快消除负性情绪，提高其心理承受能力。

目前，在我国许多医院已经开展“巴林特小组”活动。巴林特小组由匈牙利精神分析师巴林特医师于20世纪50年代在英国伦敦创建，培训医生从精神动力学的视角去关注和思考医患关系的训练方法17。其目的是提高医患沟通的技能，同时认识到自己在接触病人时的感受，控制个人情感的过度卷入对医患关系的负面影响。每次活动由1-2名组员给大家报告一些关于医患关系的案例，然后鼓励其他人在倾听之后进行细节的提问和讨论。活动不做对错判断，不指责，避免给报告者作为“靶子”被审问的感受，不给报告者额外的心理压力18。巴林特小组活动，对于改善医疗纠纷当事医务人员的认知，缓解其负向情绪，释放压力，提升沟通能力、共情能力，促进医患双方换位思考，增进医务人员之间的交流支持，提高个人综合素质均有良好效果。

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